TJSP determina que plano de saúde pague exame indicado por médico não credenciado

Decisão da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou a uma operadora de planos de saúde o custeio de um procedimento cirúrgico realizado em um cliente da empresa.

A ablação por cateter, que tinha a finalidade de evitar síncope, insuficiência cardíaca e até morte súbita, conforme relatório médico juntado aos autos, foi efetuada em hospital da rede credenciada, mas a indicação desse tipo de operação havia sido feita por profissional que não integra a cooperativa de saúde da ré, daí a recusa da empresa em custear o tratamento. O Juízo de primeira instância também se baseou no fato de o médico não ser cooperado para indeferir o pedido do autor.

O desembargador Flávio Abramovici, relator do recurso de apelação interposto por U.F.F., reformou a sentença e mandou que a operadora pagasse pelo exame, não incluído o valor dos honorários do médico não credenciado. Como regra geral, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, a princípio, cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura, notando-se que há solicitação médica para a realização do procedimento, o que independe se tratar de médico cooperado ou credenciado, afirmou.

O julgamento foi unânime e dele também participaram os desembargadores Álvaro Passos, José Carlos Ferreira Alves e José Joaquim dos Santos.

Apelação nº 9177372-65.2009.8.26.0000

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