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11 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 9 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

10ª Câmara de Direito Privado

Publicação

Julgamento

Relator

Coelho Mendes

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-SP_APL_91028353520088260000_f670e.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2013.0000247385

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº XXXXX-35.2008.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMELIA ANITA ZUFFELLATO, são apelados INTERMEDICA SISTEMA DE SAÚDE S A e NOTRE DAME SEGURDORA S A.

ACORDAM, em 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento parcial ao recurso, nos termos que constarão do acórdão. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores JOÃO CARLOS SALETTI (Presidente sem voto), ROBERTO MAIA E JOÃO BATISTA VILHENA.

São Paulo, 30 de abril de 2013.

Coelho Mendes

RELATOR

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

VOTO Nº: 7895

APEL. Nº: XXXXX-35.2008.8.26.0000

CO MARCA: SÃO PAULO FO RO CENTRAL

ORIGEM: 17ª VARA CÍVEL (PROC. N.º 221680/2006)

JUIZ 1ª INSTÂNCIA: CARL OS DIAS MOTT A

APTE.: A MÉL IA ANITA ZUF FEL LAT O

APDAS.: INT ERMÉDICA SISTEMA D E SAÚD E S.A. E NOT RE DAME SEGU RAD ORA

PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICAS. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE REEMBOLSO POR ALEGADO DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ERRO DA OPERADORA QUE GEROU DÚVIDA QUANTO A EXISTÊNCIA DOS PRAZOS DE CARÊNCIA. INTERPRETAÇÃO DA QUESTÃO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ARTS. 46 E 47 DO CDC). REEMBOLSO DEVIDO, MAS NÃO DE FORMA INTEGRAL. ADOTADA A TABELA DE REFERÊNCIA EXPEDIDA PELA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos .

Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de fls. 267/270, que julgou improcedente o pedido inicial que envolvia a pretensão para que as rés assumissem o pagamento das despesas médicas e hospitalares resultantes da cirurgia de emergência realizada pelo marido da autora, impondo à vencida a responsabilidade pelas custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais).

Apela a autora visando modificar o resultado do julgamento.

Afirma que a negativa de cobertura de tratamento médico e hospitalar do seu esposo é ilícita, diante da falha procedimental das rés que encaminharam cartão de identificação do beneficiário, constando isenção de

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carência, fato que levou a autora a erro, por acreditar estar o seu esposo, que tinha acabado de aderir ao plano como dependente, livre de qualquer espera para o acesso aos serviços de saúde contratados, tendo inclusive cancelado anterior contrato mantido pelo esposo com outra operadora de plano de saúde (fls. 45).

Afirma que a negativa de plena cobertura durante situação de emergência, colocou em risco o efetivo cumprimento do objeto maior do contrato firmado entre as partes, o que não pode ser tolerado.

Pede a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, considerando que o contrato é de adesão e a fragilidade do aderente do plano que enfrentava grave problema de saúde e necessitava do atendimento, devendo ser reconhecida a responsabilidade das rés pelo pagamento das despesas efetuadas com o tratamento no hospital Albert Einstein e orçadas em R$ 65.054,60 (sessenta e cinco mil, cinquenta e quatro reais e sessenta centavos).

Recolhido o preparo e o porte de remessa e de retorno, o recurso foi admitido, sendo apresentadas contrarrazões, onde sustentada a manutenção do julgamento, sem a arguição de matéria preliminar.

É o relatório .

Constam dos autos que a autora intentou ação de cobrança, afirmando ser ela e seu esposo conveniados ao plano de saúde fornecido pelas rés e, em razão de grave enfermidade, seu esposo necessitou realizar exames e cirurgia de urgência que, diante da negativa de cobertura por alegada falta de cumprimento do período de carência, acabaram realizados no hospital Albert Einstein.

Pretende o ressarcimento de todas as despesas realizadas com o regular tratamento do seu esposo.

Embora o contrato tenha previsão de reembolso das despesas urgentes/emergência, a requerida recusou o ressarcimento mediante

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a alegação de não cumprimento do prazo de carência.

Admitiu, depois, erro no cadastro do esposo da autora, conforme correspondência juntada às fls. 59, que resultou no enviou de documento sem condição de carência, oferecendo em caráter de liberalidade o montante de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de reparação de despesas, apontando ser tal valor o equivalente que seria despendido se o atendimento tivesse sido realizado perante o hospital conveniado (fls. 59/60).

Citada, a ré ofereceu contestação, onde sustentou que a autora tinha plena ciência dos prazos de carência constantes não só no contrato, como também destacados nas tratativas mantidas por correspondência eletrônica trocada entre as partes, sendo plenamente justificável a negativa de cobertura de despesas médicas realizadas.

Alega que foi opção da autora, que mesmo conhecedora das limitações contratuais, levar o seu esposo para um hospital não credenciado de alto custo, não sendo caso de reembolso integral das despesas feitas para o tratamento ali realizado.

Feito o resumo acima, cumpre atestar que o reclamo recursal prospera em parte.

A controvérsia recursal exige que se analise a validade e a eficácia das disposições contratuais relativas aos prazos de carência.

No caso, vê-se que houve uma situação excepcional onde as rés admitem a ocorrência de equívoco suficiente a ocasionar a dúvida quanto ao cumprimento do contrato.

De fato, a emissão do cartão do beneficiário sem previsão de qualquer prazo de carência, pelo contrário, com expressa exclusão da exigência, é realmente o que basta para caracterizar o ilicitude da negativa da cobertura de despesas.

A narrativa feita pela autora e as provas coligidas aos autos, mostram-se bastante convincentes quanto ao engano que levou ao cancelamento pelo seu esposo, do seu contrato anterior de serviços médicos, e a necessidade de se reconhecer devida a obrigação de imediato custeio das

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despesas, na época, do novo contratante do plano de saúde.

De fato, diante do impasse entre o disposto no contrato e a informação constante no cartão do usuário, além da realização de exames com os respectivos reembolsos, resta entender que nesta circunstância, onde há dúvida razoável na interpretação do contrato, a decisão deve ser favorável ao consumidor (artigos 46 e 47 do CDC).

Neste contexto, é de se reconhecer abusiva a negativa de cobertura do tratamento do esposo da autora.

Contudo não cabe o reembolso integral das despesas conforme pretendido.

A autora desde o início do tratamento de seu esposo, sempre solicitou o tratamento mediante o reembolso de despesas, optando pelo uso de hospital não credenciado e reconhecidamente de alto custo, assumindo os riscos financeiros incluídos nesta escolha.

Neste quadro, é evidente que não cabe a cobertura integral de despesas que a autora sabia que seriam atendidas mediante o simples reembolso. De fato, optando a beneficiária do serviço por acompanhamento particular de sua escolha, não se pode impor à prestadora do serviço de saúde o reembolso atualizado na forma pretendida, posto que implicaria em desvirtuamento da finalidade do contrato, além de intervenção descabida em ajuste de vontades firmado entre os contratantes.

No entanto, analisando os autos, entende-se inaplicável a tabela de referência utilizada pela operadora do plano, ou ainda o mero pagamento das despesas como se o atendimento tivesse sido prestado por hospital e médicos credenciados, posto que conforme visto não houve o tratamento esperado.

No caso concreto, visando impor equilibrada solução ao impasse ocasionado pela falha procedimental das rés, cabe adotar como parâmetro a tabela expedida pela AMB - Associação Médica Brasileira, onde apontados os valores razoáveis para a remuneração dos serviços de medicina.

Assim, acolhe-se parcialmente o recurso, para determinar

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às rés que reembolsem a autora quanto aos valores constantes das notas fiscais existentes nos autos e que retratam os serviços médicos utilizados e não reembolsados, mas conforme os valores de referência constantes na tabela acima especificada.

Encontrado o valor do reembolso, sobre este deve incidir juros da mora desde a citação.

Modificado o resultado do julgamento com a procedência parcial da pretensão inicial, cabe determinar a divisão da responsabilidade pelas custas e despesas processuais, arcando cada parte com os honorários de seus respectivos patronos.

Ante o exposto, pelo meu voto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso.

COELHO MENDES

Relator

Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/116152205/apelacao-apl-91028353520088260000-sp-9102835-3520088260000/inteiro-teor-116152215

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