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30 de Novembro de 2021
2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 8 meses
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
5ª Câmara de Direito Privado
Publicação
19/03/2021
Julgamento
19 de Março de 2021
Relator
Rodolfo Pellizari
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_AC_10001544920208260309_99714.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2021.0000203076

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 1000154-49.2020.8.26.0309, da Comarca de Jundiaí, em que é apelante NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, são apelados SANTINA MARIA CANHASI, ROBERTO BERTAZI e EDILAINE MORAES BERTAZI.

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores A.C.MATHIAS COLTRO (Presidente) E J.L. MÔNACO DA SILVA.

São Paulo, 19 de março de 2021.

RODOLFO PELLIZARI

Relator

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Apelação Cível – Digital

Processo nº 1000154-49.2020.8.26.0309

Comarca: 2ª Vara Cível do Foro de Jundiaí

Magistrado (a): Dra. Daniella Aparecida Soriano Uccelli

Apelante: Notre Dame Intermédica Saúde S/A

Apelados: Santina Maria Canhasi, Edilaine Moraes Bertazi e

Roberto Bertazi

Voto nº 01073G

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.

Cobertura de materiais utilizados em cirurgia na coluna.

Sentença de procedência. Inconformismo da ré.

Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão

contratual. Não adaptação do contrato às regras previstas na

Lei n. 9.656/98. Afastamento da incidência da referida lei ao

caso dos autos, conforme entendimento do Supremo

Tribunal Federal exarado no RE n. 948634 pelo regime da

repercussão geral (Tema 123). Aplicação, contudo, da

legislação consumerista. Materiais necessários ao

desempenho do procedimento cirúrgico coberto. Pretensão

restritiva que contraria os princípios da boa-fé e função

social do contrato.

Ademais, a indicação médica foi realizada com base em

diagnóstico obtido por exames clínicos e emitido pelo

profissional especializado que acompanha a parte autora.

Compete apenas ao médico que assiste o paciente avaliar e

prescrever o tratamento adequado. Aplicação, por analogia,

das Súmulas nº 96 e 102 desta C. Corte.

Sentença mantida. Recurso desprovido.

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Trata-se de apelação interposta contra a r. sentença de fls. 317/321, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na exordial para “condenar a ré a pagar aos autores o valor de R$ 12.825,00, acrescido de correção monetária pela tabela do Tribunal de Justiça de São Paulo desde o ajuizamento da demanda, nos termos do artigo , § 2º, da Lei nº 6.899/81, e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação inicial”.

Inconformada apela a ré (fls. 324/336) sustenta a licitude da recusa, uma vez que o contrato não está adaptado às exigências da Lei 9.656/98, que estabelece coberturas mínimas. Alega, ainda, que o contrato foi firmado entre duas pessoas jurídicas, sendo inaplicável ao caso do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta que a apelada, como terceira beneficiária, deve observar todos os termos firmados, a fim de resguardar a boa-fé contratual.

Recurso preparado e respondido às fls. 343/356.

É o relatório .

Recebo os recursos em seus regulares efeitos.

Inexistindo oposição ao julgamento virtual, passo à análise do recurso (Resolução TJSP n 772/2017).

Não prospera o recurso.

Narra a petição inicial, em síntese, que a autora Santina Maria Canhasi é beneficiária do plano de saúde operado pela ré; que em razão de fortes dores na coluna consultou médico credenciado que indicou a realização de procedimento cirúrgico

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denominado “laminectomia descompressiva”. A requerida informou à autora que somente disponibilizaria o quarto, anestesia e o médico cirurgião, sendo que todos os materiais cirúrgicos e próteses deveriam ser pagos pela paciente. Diante da urgência do procedimento cirúrgico, a autora arcou o pagamento dos materiais necessários no valor de R$ 12.825,00.

Pois bem.

De início, releva dizer que o Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1931, que transitou em julgado em 27.06.2018, declarando a inconstitucionalidade dos artigos 10, § 2º e 35-E, da Lei nº 9.656/98, que previam que suas disposições deveriam ser aplicadas aos contratos anteriores a esta lei, afastando assim, a aplicação dos artigos acima citados, bem como a da Súmula nº 100, deste E. Tribunal.

No caso, verifica-se que a parte autora é beneficiária de plano de saúde desde 01.12.1996 (fls. 206), inexistindo notícia de que o contrato tenha sido adaptado.

Porém, o caso deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de nítida relação de consumo e conforme escreve Cláudia Lima Marques:

“[...] apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a

Apelação Cível nº 1000154-49.2020.8.26.0309 -Voto nº 01073G 4

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segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código[...]” 1 .

Neste sentido:

“Plano de Saúde Obrigação de fazer Contrato anterior à lei nº 9656/98 e não adaptado

Inaplicabilidade desta lei ante o julgamento da ação direta de inconstitucionalidade nº 1931, pelo E. STF

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (grifo nosso) Requerida que nega o custeio de material necessário ao procedimento cirúrgico solicitado pelo médico que assiste o autor, portador de esclerose lateral amiotrófica (ELA), com perda de peso involuntária, desconforto retroesternal pós-prandial, com queixas de disfagia para líquidos e sólidos, seguidos de regurgitação, alegando que a apólice é anterior à vigência da Lei nº 9656/98 e não adaptada, devendo ser obedecido o quanto contratado; a 1 Contratos no Código de Defesa do Consumidor 4ª ed. p.399

Apelação Cível nº 1000154-49.2020.8.26.0309 -Voto nº 01073G 5

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existência de cláusula expressa de exclusão

Prescrição médica para a cirurgia, com a utilização do material solicitado Obrigação de custeio de material inerente ao ato cirúrgico Abusividade configurada

Danos morais configurados Recurso da ré desprovido e provido o apelo do autor”.

(TJSP; Apelação Cível 1034513-68.2018.8.26.0576; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/10/2019; Data de Registro: 31/10/2019).

PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer - Negativa de cobertura de procedimento com colocação de prótese - Procedência do pedido - Inconformismo da ré - Desacolhimento - Negativa de cobertura, sob a alegação de exclusão contratual e não adaptação do contrato às regras previstas na Lei n. 9.656/98 - Não incidência da referida lei ao caso dos autos, conforme entendimento do Supremo Tribunal Federal exarado no RE n. 948634 pelo regime da repercussão geral (Tema 123) -Aplicação, contudo, do art. 51, § 1º, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor - Prótese que é material inerente ao ato cirúrgico prescrito (grifo nosso) - Precedente do Colendo Superior Tribunal de Justiça - Sentença mantida - Recurso desprovido”.

(TJSP; Apelação Cível 1023120-90.2016.8.26.0003; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III -Jabaquara - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento:

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10/11/2020; Data de Registro: 10/11/2020).

No mais, em que pese o inconformismo da apelante, no caso concreto, a autora comprovou a necessidade do procedimento, em razão de ter problemas na coluna (fls. 48/50), bem como que os materiais prescritos eram relacionados à intervenção cirúrgica (fls. 53).

Referida indicação foi realizada com base em diagnóstico obtido por exames clínicos e emitido pelo profissional especializado que acompanha a parte autora. Cabe apenas a este o apontamento do tratamento mais apropriado para a cura ou melhora do paciente, e não ao plano ou seguro de saúde.

Assim, a documentação apresentada pela parte autora é suficiente para amparar a pretensão autoral.

Cumpre acrescentar que, estando a doença coberta pelo plano, a postura da demandada fere entendimento pacífico do C. Superior Tribunal de Justiça que consagra que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (STJ, Resp 668.216/SP, 3ª Turma, relator: Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgamento em 15/3/2007).

O mesmo raciocínio é aplicado nas Súmulas nº 96 e 102 desta Corte, aplicáveis ao caso por analogia, de seguinte teor, respectivamente:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

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Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Em caso análogo já se decidiu do seguinte modo:

“Agravo de instrumento Obrigação de fazer Plano de Saúde Negativa de fornecimento de materiais necessários para a realização de procedimento cirúrgico prescrito à autora para tratamento de "anomalia de relação entre as arcadas dentárias"

Antecipação de tutela Decisão que a concedeu

Recurso da interessada Alegação de que não estão presentes os pressupostos para a concessão da tutela antecipada, vez que a junta médica considerou determinados materiais impertinentes à cirurgia

Descabimento Agravada que não pode realizar junta médica para se imiscuir na escolha da cirurgia ou da técnica utilizada pela agravante, tampouco os materiais inerentes à sua realização, mas apenas na análise da cobertura do procedimento Inteligência do art. 4º, inciso V, da Resolução 08/98, do CONSU (grifo nosso)

Caução pretendida pela agravante que consiste em faculdade do juiz - Decisão mantida AGRAVO DESPROVIDO.” (A.I. nº 2172959-84.2016.8.26.0000

Rel. Des. Miguel Brandi 7ª Câm. de Dir. priv. j. em 22/2/2017).

Incensurável, assim, a r. sentença.

Pelo o exposto, por meu voto, nego provimento ao recurso

e fixo a verba honorária para 20% do valor atualizado da

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condenação. Anoto que inaplicável ao caso a fixação equitativa ante a ausência dos requisitos de valor inestimável ou irrisório dado à causa (artigo 85, § 8º do CPC) - correção deve-se dar de ofício, porque se trata de matéria de ordem pública.

Rodolfo Pellizari

Relator

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