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20 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 10 meses
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
9ª Câmara de Direito Privado
Publicação
29/03/2021
Julgamento
29 de Março de 2021
Relator
Piva Rodrigues
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_AC_10252685920208260577_44612.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2021.0000233567

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 1025268-59.2020.8.26.0577, da Comarca de São José dos Campos, em que é apelante POLICLIN SAÚDE S/A, é apelado MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SÃO PAULO.

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Deram provimento em parte ao recurso. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores EDSON LUIZ DE QUEIROZ (Presidente sem voto), GALDINO TOLEDO JÚNIOR E JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO.

São Paulo, 29 de março de 2021.

PIVA RODRIGUES

Relator

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

APELAÇÃO Nº 1025268-59.2020.8.26.0577

APELANTE: Policlin Saúde S/A

APELADOS: Ministério Público do Estado de São Paulo

COMARCA: São José dos Campos 3ª Vara Cível

VOTO: 39656

Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer. Recusa à cobertura de tratamento “home care” e fornecimento de insumos. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Parcial acolhimento. Disputa sobre cláusula contratual de exclusão de tratamento domiciliar. Abusividade reconhecida. Adaptação de local de tratamento assistencial para a residência do paciente embasada por relatório médico. Extensão de atendimento hospitalar. Precedentes. Aplicação da Súmula nº 90 do E. Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer."(DJE 13.02.2012). Salvo quanto ao elevador hidráulico, deve ser reconhecido o direito da parte autora de obter o fornecimento dos medicamentos prescritos e demais insumos necessários ao tratamento domiciliar (cama hospitalar, cadeira de rodas, fraldas, etc.). Recurso parcialmente provido.

Na ação movida pelo Ministério Público do Estado de

São Paulo contra Policlin Saúde S/A, o E. Juiz de Direito Matheus Amstalden

Valarini proferiu sentença, de relatório adotado, julgando procedente a demanda,

confirmando os termos da tutela provisória de urgência concedida, para o fim de

condenar a ré “a fornecer tratamento domiciliar ('home care') à Elaine Aparecida dos

Santos, providenciando toda a assistência necessária, conforme prescrição médica,

incluindo profissionais, medicamentos e materiais pertinentes, nos moldes apontados nas

fls. 18-19, sob pena de aplicação da multa diária já fixada.” (fl. 123).

Sentença proferida em 21.01.2021 (fl. 123).

Irresignada, a ré apela (fls. 130/140). Pugna pela

improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, seja estabelecido o que restou

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previsto na “prescrição médica” de fls. 10/11. Sustenta que sentença determinou o fornecimento de equipamentos e mobiliários requeridos por iniciativa exclusiva do Ministério Público, não constantes da “prescrição médica” (súmula 90, TJSP), tais como cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de rodas especial e guincho Elevador Hidráulico para Pessoas Acamadas (Jack). Alega que a própria determinação em si de garantir serviço de 'home care', contratualmente não coberto e não contemplando no Rol de Procedimentos emanado da ANS e lei dos Planos de Saúde é indevida. Sustenta a licitude na negativa de fornecimento de home care. Alega que o pleito do representante do Ministério Público não se confunde com a competência médica que reveste um relatório médico, portanto, não pode ser acolhido em sentença. Alega que os equipamentos médicos de uso coletivo hospitalar não podem ser exigidos, tampouco impostos pela determinação judicial como sendo insumo para home care de forma indiscriminada.

Apelo foi processado com resposta (fls. 151/156)

Subiram os autos, distribuídos livremente a esta Relatoria em 09.02.2021.

Parecer da D. Procuradoria Geral de Justiça da lavra da D. Procuradora Maria do Carmo Ponchon da Silva Purcini, opinando pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

O recurso comporta parcial provimento.

Inicialmente, a alegada licitude da recusa de cobertura do home care a pretexto de não estar contratualmente coberto e não ser contemplando no Rol de Procedimentos emanado da ANS não socorre o apelante.

A cláusula excludente (“Exclusões de cobertura” -Cláusula 4 -fl. 60), invocada como eximente de responsabilidade contratual pela parte apelante, deve ser apreciada de modo sistemático com todos os outros dispositivos clausulares do contrato, bem assim balizada pelos preceitos trazidos pelo

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Código de Defesa do Consumidor.

Especialmente à luz desse diploma legal, justamente em seu artigo 47, as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas favoravelmente ao consumidor.

A exclusão de cobertura, na forma como apresentada, não pode ser utilizada como fundamento para a negativa de custeio de tratamento de home care, pois não traz a clareza necessária para o consumidor acerca do que estaria excluído sob o manto desta terminologia.

Neste caso concreto, o tratamento sob a denominação home care trata-se, em verdade, de prosseguimento da internação hospitalar, porém, em âmbito doméstico, com todos os recursos possíveis que até então eram utilizados no nosocômio.

À evidência, consta dos relatórios médicos coligidos com a exordial, em declarações firmadas em outubro de 2020 pelos médicos responsáveis, que a paciente é portadora de CID 10 B24 + 169.1 (fl. 10) e que:

“Elaine Aparecida dos Santos está em acompanhamento neurológico devido tetraparesia espástica, secundária a acidente vascular encefálico hemorrágico ocorrido em 2012 (hemorragia subaracnoide, classificaçãode Fisher 4).

Apresenta seqüela motora grave de tetraparesia espástica sem controle cervical ou de tronco, incapaz de se locomover. E totalmente dependente para todas atividades de vida diária. Seu estado de imobilidade demanda cuidados contínuos (aspirações de via aérea, mudança de decúbito e cuidados de higiene para evitar úlceras de pressão, uso constante de fraldas).

Permanece a maior parte do tempo em cama leito, em treino para transferência para poltrona. Recebe aplicações de toxina botulínica, associadas a fisioterapia motora contínua, para melhorar posicionamento

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e evitar deformidades.

Não tem comunicação verbal, porém está desenvolvendo bom contato visual e comunicação alternativa, sob supervisão de fonoaudióloga. Tem gastrostomia para alimentação, necessitando acompanhamento por nutricionista.

Seu quadro é estável e sem possibilidade de melhora: porém, devido à gravidade do caso, com possibilidade iminente de diversas complicações clínicas, a paciente tem indicação de tratamento domiciliar para evitar morbidade associada a internações frequentes, para tratamento de infecções recorrentes, e evitar também o aumento de morbidade em consequência intervenções inerentes ao contexto hospitalar.”(fl. 11 -grifei).

Nota-se, portanto, que somente há uma adaptação de local de tratamento, este incontroversamente coberto pelo contrato, não constituindo essa mudança para o domicílio do paciente um fundamento viável para a operadora se exonerar da obrigação.

Deve-se ter em vista a máxima objetiva do contrato em espécie, exatamente o resguardo à incolumidade física do contratante, sem que isto configure o propalado risco de quebra da mutualidade do contrato.

A demanda do paciente por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, medicamentos e demais insumos, ora em ambiente domiciliar, é similar àquela de que necessitaria no hospital, salientando-se o bemestar e segurança do paciente em permanecer no aconchego de seu lar, sem o desgaste da ambiência própria de internações hospitalares e o risco de contaminações infecciosas, com consequente redução, em tese, no tempo estimado de melhora e de despesas para a seguradora.

Patente, nesses termos, a abusividade de qualquer interpretação da cláusula restritiva que retire ou reduza o direito subjetivo do

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paciente estruturado na exordial.

Neste sentido este E. Tribunal tem decidido:

“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento domiciliar na modalidade home care -Procedência decretada - Abusividade reconhecida -Aplicação das normas do CDC à operadora de serviços de assistência à saúde, independente do nome ou natureza jurídica que adota - Tratamento domiciliar indispensável para a manutenção da saúde do paciente em razão de seu quadro clínico (insuficiência vascular cerebral, evoluindo para coma persistente - Trato da moléstia, ademais, que não se encontra excluído do contrato - Dever da apelante de cobrir as despesas decorrentes do tratamento indicado, até eventual alta médica. Recurso desprovido.”

(Apelação 0181536-52.2011.8.26.0100, 9ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Galdino Toledo Júnior, j. 04/12/2012)

“Plano de saúde. Recusa a prestação do serviço de home care. Recomendação médica. Alegação de não cobertura contratual. Inadmissibilidade. Tratamento que se configura como continuação da internação iniciada, apenas com mudança do local. A internação domiciliar não se trata de mero capricho do paciente, mas de determinação médica, que tem por finalidade proporcionar restabelecimento o mais breve possível Benefícios terapêuticos de recuperação junto à família - Vantagens financeiras à operadora do plano - Sentença mantida - Recurso improvido.”

(Apelação nº 994.06.015618-0, 8ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Caetano Lagrasta, j. 10/02/2010).

“Obrigação de Fazer - Plano de Saúde - Autora que necessita de tratamento" home care "- Contrato que exclui a cobertura com enfermagem e tratamentos domiciliares -Sentença de improcedência - Não se confunde o tratamento" home care "de internação domiciliar com enfermagem particular - Recurso provido para julgar a ação procedente.”

(Apelação Cível nº 400.833-4/2-00, 10ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Maurício Vidigal, j. 10/11/2009)

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“Plano de saúde - Ação cominatória - Antecipação de tutela concedida - Determinação de custeio integral do sistema home care - Inconformismo - Desacolhimento - Presentes os requisitos para a concessão da tutela, de se manter a decisão agravada - Verossimilhança das alegações - Plano de saúde que, por anos, custeou o tratamento - Declarações médicas que atestam a necessidade do atendimento domiciliar -Perigo de dano - Risco à saúde, ao bem estar e até mesmo à vida da menor, caso não se submeta ao tratamento da forma prescrita - Desarrazoada a pretensão do agravante, de que a agravada deposite em juízo o custo do tratamento, para garantir a reversibilidade do tratamento, uma vez que esta exigência pode impedir a efetivação da tutela - Decisão mantida - Recurso desprovido.”

(Agravo de Instrumento nº 654.834.4/5-00, 9ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Grava Brazil, j. 30/06/2009)

De tão firme a jurisprudência, calha registrar que esse

entendimento vem entronizado na Súmula nº 90 editada por essa Corte, cujos termos

bem se enquadram ao caso vertente, verbis: “Havendo expressa indicação médica para

a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida

na avença, que não pode prevalecer." (DJE 13.02.2012).

Outras súmulas igualmente estruturadas por este E.

Tribunal também servem para realçar o caráter de preponderância que vem se

conferindo à indicação médica no momento em que se define o tratamento mais

adequado à realidade clínica de cada paciente, sobrepujando-se a cláusulas

contratuais restritivas de índole genérica e contrárias ao ideal de primazia do direito à

saúde e à vida (Súmulas nº 95 e 96, DJE 13.02.2012).

Não há se falar em transferência de responsabilidade

estatal de prestar o direito a saúde à operadora de plano de saúde. Há, em verdade,

uma interpretação dos contratos em consonância com as normas que os regem,

mormente à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo respeitada a autonomia

privada nos limites constitucionais.

A interpretação contratual em análise, feita em

consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância

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da finalidade da avença de seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste.

Nessa perspectiva, não se averigua presente ofensa a ato jurídico perfeito, à livre iniciativa, à legalidade ou à particularização dos riscos com o reconhecimento do dever de custear o tratamento domiciliar.

De outro lado, todavia, assiste razão à apelante ao consignar que a cobertura do tratamento domiciliar deve ter sua extensão bem delimitada em prescrição médica, não sendo devida a cobertura de insumos que extrapolem o quanto necessário à prestação do serviço em domicílio.

Em tal sentido, impugnou a ora apelante o fornecimento de cama hospitalar e cadeira de rodas, cadeira de roda especial e guincho Elevador Hidráulico para Pessoas Acamadas (Jack), sustentando que o requerimento de tais materiais e equipamentos se fez por iniciativa exclusiva do representante do Ministério Público (exordial), sem qualquer respaldo médico.

A tal respeito, deve ser reconhecido o dever de a operadora do plano de saúde ré conferir cobertura, também, aos medicamentos administrados no regime da internação domiciliar, assim como às fraldas utilizados no curso de tais internamentos.

Tais insumos devem ser cobertos porque são rotulados como imprescindíveis à continuidade do tratamento, e, na hipótese em que a internação fosse realizada em hospital, tais equipamentos e medicamentos também já deveriam ser objeto normal de cobertura pela operadora, inexistindo motivo para que se fixe a cláusula excludente de tais insumos.

Note-se que se trata de estipulação abusiva, que frustra a função social do contrato, em que se tem a equivalência dos tratamentos

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administrados em hospital e no ambiente do domiciliar do paciente, preferida essa última por recomendação de médico assistente justamente para evitar os riscos acarretados pela internação hospitalar à convalescença dos pacientes de internação contínua e permanente.

Porque necessários à prestação do tratamento, o mesmo raciocínio do dever de cobertura pela operadora do plano de saúde deve ser aplicado aos instrumentos necessários à infraestrutura do tratamento domiciliar, como cadeira de rodas e de banho, coletes, andadores, órteses, talas etc.

Não há se falar em transferência de responsabilidade estatal de prestar o direito a saúde à operadora de plano de saúde. Há, em verdade, uma interpretação dos contratos em consonância com as normas que os regem, mormente à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo respeitada a autonomia privada nos limites constitucionais.

In casu, ao que se extrai do Relatório médico, acima transcrito, a paciente apresenta sequela motora grave de tetraparesia espástica sem controle cervical ou de tronco, estando incapaz de se locomover. Desta forma, à exceção do elevador hidráulico, não se afigura qualquer excesso na determinação de fornecimento de cadeira de rodas e cama hospitalar, instrumentos inerentes ao tratamento domiciliar de paciente portadora das condições prescritas.

De outro lado, não havendo expressa prescrição para fornecimento de “guincho Elevador Hidráulico para Pessoas Acamadas (Jack)” com fundamentada descrição de sua essencialidade para o tratamento da paciente, tratandose de instrumento que foge aos atendimentos usualmente fornecidos em domicílio, não se entende esteja a ora apelante obrigada a seu fornecimento.

Diante desse cenário, à exceção do dever de fornecimento do guincho acima referido, resta imperativa a confirmação da antecipação dos efeitos da tutela a fim de ratificar o dever de a seguradora de saúde custear o internamento domiciliar enquanto perdurar a necessidade médica.

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eventuais ulteriores necessidades da paciente deverão ser especificadamente requeridas por prescrição médica.

Por tais fundamentos, dá-se provimento em parte ao recurso da ré, tão somente para afastar o dever de fornecimento de Elevador Hidráulico para pessoas acamadas.

Na hipótese de apresentação de embargos de declaração contra o presente acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1º da Resolução nº 549/2011 do Órgão Especial deste E. Tribunal, entendendo-se o silêncio como concordância.

PIVA RODRIGUES

Relator

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