jusbrasil.com.br
18 de Agosto de 2022
  • 1º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

TJSP • Procedimento Comum Cível • Tratamento médico-hospitalar • XXXXX-13.2020.8.26.0100 • 27ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de São Paulo
há 2 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

27ª Vara Cível

Assuntos

Tratamento médico-hospitalar

Juiz

Vitor Frederico Kümpel

Partes

Documentos anexos

Inteiro Teor83819071%20-%20Julgada%20Procedente%20a%20A%C3%A7%C3%A3o.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

SENTENÇA

Processo nº: XXXXX-13.2020.8.26.0100 Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar

Requerente: Luiza Aparecida Navarro Ballico

Requerido: Bradesco Saúde S/A

Juiz (a) de Direito: Dr (a). Vitor Frederico Kümpel

Vistos.

Luiza Aparecida Navarro Ballico moveu Procedimento Comum Cível em face do Bradesco Saúde S/A. Na inicial (fls. 01/20) alegou ser associada à requerida, estando em dia com o pagamento e não havendo qualquer período de carência em aberto. Afirmou ser portadora de deformidade corporal, flacidez, muitas dobras de pele em diversas regiões do corpo, além de dermatites e outras anomalias, decorrentes da realização de cirurgia bariátrica, sendo indicado, por profissional habilitado, como tratamento adequado, a realização de procedimentos e estrutura de recuperação complementar como botas insufladoras, cintas compressivas e sessões de fisioterapia. Requereu tutela antecipada com a finalidade de obrigar a requerida a custear as despesas referente às cirurgias reparadoras, bem como qualquer outro procedimento que a autora venha a necessitar ao longo do seu tratamento. Pediu pela procedência da ação a fim de confirmar a tutela antecipada requerida. Juntou documentos (fls. 21/33).

Às fls. 38/41 foi deferida a tutela antecipada nos termos requeridos à inicial.

XXXXX-13.2020.8.26.0100 - lauda 1

Regularmente citada, a ré ofereceu contestação (fls. 83/116), na qual alega expressa e clara exclusão contratual dos procedimentos requeridos; que o plano de saúde da autora possuiria cobertura contratual para a cirurgia reparadora de dermolipectomia, nos termos e limites das Diretrizes de Utilização da RN nº. 428/2017 da ANS. No que se refere ao procedimento de lipodistrofia de braços, pernas e dorso, afirma a ré que além de serem considerados de natureza estética, não constam do rol da ANS. Que em relação à plástica mamaria, da mesma forma, não houve o preenchimento de critérios a autorizar a cobertura, haja vista não se tratar de consequência de tratamento de câncer ou acidente pessoal.

Alega a ré ainda, que no tocante às cintas e curativos, da mesma forma, não possuem cobertura, porquanto de uso pessoal, não contemplados no rol da ANS.

Afirma que os procedimentos requeridos possuem caráter eletivo, não sendo considerados urgentes, ante a pandemia do Covid-19, havendo suspensão por parte da própria ANS.

Aduz que a conduta adotada pela requerida é amparada pelo Código de Defesa do Consumidor. Pede pela improcedência da ação. Juntou documentos (fls. 117/286).

Réplica às fls. 290/310.

As partes foram instadas a se manifestar sobre as provas a produzir (fls. 311), e ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (fls. 313 e 314/315).

É o relatório.

XXXXX-13.2020.8.26.0100 - lauda 2

FUNDAMENTO e DECIDO.

É o caso de pronto julgamento da lide nos termos do art. 355, I do Código de Processo Civil, sendo dispensável o elastério probatório, tendo em vista que este Juízo, com base nas provas que destes autos consta, já tem a sua convicção formada. Neste sentido recente jurisprudência deste Egrégio Tribunal:

“Sem embargo de respeitável entendimento em sentido contrário, nestas controvertidas questões, adota-se a orientação de que: (a) a inversão do ônus da prova, prevista no art. , VIII, do CDC é regra de julgamento e não de instrução do processo, e sua aplicação deve ser realizada no momento da prolação da sentença, quando e se necessário, ou seja, apenas e tão-somente, na hipótese do magistrado não lograr formar seu convencimento com os elementos probatórios constantes dos autos; e (b) a questão de adiantamento de salários periciais é disciplinada pelos arts. 19 e 33, do CPC.”

Em que pese as alegações da requerida quanto a exclusão da cobertura de medicamentos experimentais. Não se pode olvidar, além da Lei 9.656/98, a destacada incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos e convênios médicos de planos de saúde. Aliás, a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos e convênios médicos de planos de saúde é matéria de ordem pública e constitucional. No dizer de Claudia Lima Marques existe um “diálogo de fontes” em se tratando desses dois diplomas legais, pois não são antinômicos, ao contrário,

XXXXX-13.2020.8.26.0100 - lauda 3

seguem princípios similares.

Dessa forma, a análise do contrato de adesão em comento deve ser vista sob a principiologia do Código de Defesa do Consumidor, havendo a necessidade de se interpretar mais favoravelmente ao consumidor (art. 47), diante da sua vulnerabilidade (art. 4º, I) e da incidência do princípio da boa-fé objetiva (arts. 4º, III e 51, IV).

Ademais, os documentos acostados à inicial (fls. 29/31) dão conta da imprescindibilidade de realização dos procedimentos elencados na prescrição médica em apreço. Dessa sorte, não cabe à requerida outra conduta, senão arcar com o custeio do tratamento, nesse sentido o enunciado nº 20 da E. 3ª Câmara do Direito Privado TJ/SP já pacificou o entendimento de que “havendo expressa indicação de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, não prevalece a negativa de cobertura das drogas, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário”.

Imperioso ressaltar o entendimento do nosso Egrégio Tribunal ao editar da Súmula 95, nos seguintes termos: “ Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico” .

Prima facie, quanto à natureza do procedimento, se se trata de procedimento terapêutico ou estético, a Resolução Normativa ANS 387/2015 em seu artigo 20, § 1º, II define como estéticos os procedimentos que “não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada". No caso em tela, os procedimentos almejados implicam a restauração de parte do corpo lesionada, pelo que não podem ser considerados meramente estéticos.

XXXXX-13.2020.8.26.0100 - lauda 4

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça Bandeirante editou a Súmula 97, que dispõe:

“Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica."

Da mesma forma, o Colendo STJ:

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda,prevenir males de saúde”. Acrescentou que a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor” (...) “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual." ( REsp. n. 1.757.938 - RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA).

Importante observar ainda, que não cabe à ré operadora de plano de saúde qualquer interferência no que tange à recomendação médica prescrita ao paciente, tal como no caso em tela, onde houve a necessidade de outros procedimentos complementares após a realização de cirurgia bariátrica.

Nesse sentido:

"Plano de saúde. Cobertura de cirurgia pós- bariátrica. Recusa peloplano.Preliminar. Cerceamento de defesa não configurado. Mérito. Autora que realizou cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. Necessidade de novo procedimento complementar (Abdominoplastia e mamoplastia). Médico

XXXXX-13.2020.8.26.0100 - lauda 5

responsável pelo tratamento que recomendou o procedimento para o autor. Recusa abusiva. Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula n. 97 deste Tribunal). Interpretação mais favorável ao autor. Art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Art. 423, Código Civil. Custeio integral do procedimento cirúrgico.Ausência de demonstração de que os médicos credenciados em rede da ré realizamos procedimentos prescritos com os honorários pagos pelo plano de saúde.Recurso impróvido." (Ap. n. XXXXX-04.2016.8.26.0011, Comarca: São Paulo,4ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Hamid Bdine, j. em 23.03.2017).

Diante desse quadro, a procedência da ação é de rigor.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a Procedimento Comum Cível que Luiza Aparecida Navarro Ballico moveu em face do Bradesco Saúde S/A e torno definitiva a tutela antecipada anteriormente concedida, condenando a ré a arcar com os custos das cirurgias requeridas no relatório médico, bem como qualquer medicamento necessário à realização dos procedimentos e estrutura de recuperação complementar.

Em razão da sucumbência condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo em 20% do valor da causa.

Resolvo o mérito deste feito nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil.

P.R.I.C.

São Paulo29 de outubro de 2020

IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA

XXXXX-13.2020.8.26.0100 - lauda 7

Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1197754267/procedimento-comum-civel-10630931320208260100-sp/inteiro-teor-1197754268

Informações relacionadas

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 4 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX DF 2018/XXXXX-6

Tribunal de Justiça de São Paulo
Jurisprudênciahá 5 anos

Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP - Apelação: APL XXXXX-04.2016.8.26.0011 SP XXXXX-04.2016.8.26.0011