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22 de Junho de 2021
2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 2 meses
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
1ª Câmara de Direito Privado
Publicação
05/05/2021
Julgamento
5 de Maio de 2021
Relator
Claudio Godoy
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_AC_10024959220208260650_0d3f4.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2021.0000342816

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 1002495-92.2020.8.26.0650, da Comarca de Valinhos, em que é apelante UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados HELENA DIMÁRZIO SPADACCIA QUEIROZ (MENOR) e DEBORAH VIVIAN DIMARZIO SPADACCIA QUEIROZ (REPRESENTANDO MENOR (ES)).

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores FRANCISCO LOUREIRO (Presidente sem voto), AUGUSTO REZENDE E LUIZ ANTONIO DE GODOY.

São Paulo, 5 de maio de 2021.

CLAUDIO GODOY

Relator (a)

Assinatura Eletrônica

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

APELAÇÃO CÍVEL

Processo n. 1002495-92.2020.8.26.0650

Comarca: Valinhos

Apelante: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Apelada: HELENA DIMÁRZIO SPADACCIA QUEIROZ (Menor Representado)

Juiz: Dr. Luiz Henrique Lorey

Voto n. 23.179

Plano de saúde. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) e de Síndrome de Down pelo método ABA. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta. Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS e pelo caráter experimental. Recusa indevida. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se evidenciou. Sentença mantida. Recurso desprovido.

Cuida-se de recurso de apelação

interposto contra sentença (fls. 455/460) que julgou a ação procedente, confirmando a decisão de fls. 56/57, para o fim de condenar a ré a cobrir os tratamentos prescritos à autora, envolvendo “psicoterapia com método ABA” e equoterapia, com custeio integral das sessões, de acordo com as prescrições médicas a apresentar, apenas ressalvando as restrições do que ficou decidido no acórdão de fls. 379/383. Diante da sucumbência da ré, ela foi condenada a arcar com as custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor

Apelação Cível nº 1002495-92.2020.8.26.0650 -Voto nº 23.179 2

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da causa.

Sustenta a apelante, em sua irresignação

(fls. 465/482), a necessidade de observar precedente do STJ, em que se assentou a taxatividade do rol da ANS. Defende que não pode ser compelida a fornecer os tratamentos solicitados, por não constarem no rol da ANS. Assevera que a Súmula 102 deste Tribunal deve ser relativizada, principalmente atentando-se aos enunciados do CNJ. Defende que não pode ser compelida a reembolsar mais do que pagaria na rede credenciada pelos métodos convencionais cobertos. Subsidiariamente, requer a incidência de coparticipação sobre as sessões pleiteadas.

Recurso regularmente processado e respondido (fls. 492/538).

A D. Procuradoria opinou pelo desprovimento (fls. 607/613).

É o relatório.

A sentença não comporta qualquer reparo.

Assente-se, em primeiro lugar,

conforme já se havia adiantado ao apreciar o AI 2178364-62.2020 , inexistir controvérsia sobre a cobertura das doenças que acometem a autora (TEA - Transtorno do Espectro Autista e Síndrome de Down),

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que reclama, a seu enfrentamento, terapias próprias e especializadas (“psicoterapia pelo método ABA e equoterapia”), conforme o receituário médico a fls. 34.

Se isso é assim, forçoso observar que

cabe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento para enfrentar o quadro apresentado. Depois, também não cabia recusar a cobertura da terapia prescrita ao argumento de ausência de previsão na lista da ANS.

Conforme a interpretação que se dê à

mesma previsão de exclusão, sobressalta a sua abusividade. Aqui anotada a oportuna advertência de Cláudia Lima Marques, no sentido de que, em contratos de plano de saúde, “exclusões genéricas desequilibram o conteúdo do contrato de seguro-saúde, de planos de saúde e dos demais seguros relacionados à saúde”. (in Contratos no CDC, RT, 4 ed., 838 ).

Ora, renovada e constantemente

alterada tabela da ANS, nunca se dá a saber, exatamente, ao consumidor, e de antemão, para que possa manifestar seu consentimento de modo esclarecido, qual o rol de coberturas e exclusões. E se falha o dever de informação, de esclarecimento, um dos chamados deveres anexos ou laterais, que a boa-fé objetiva, na sua função supletiva, impõe às relações obrigacionais, afronta-se afinal princípio básico do CDC (art. 4º, III).

Pior. Consoante o elastério que se

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reconheça à previsão contratual, do aderente se exclui o benefício que o avanço da ciência médica proporciona. Isto porque a velocidade com que se reconhecem novos procedimentos, e sem que neles se entreveja caráter experimental, não se compadece com o retardo, que pode ser fatal, na inclusão em lista da ANS.

O que é razoável, isto sim, é a exclusão

de procedimentos ainda desconhecidos, em teste, experimentais, mas o que não se mostrou ser o caso.

Além disso, tratando-se de exclusão de

cobertura, ela não pode ser estatuída de modo residual. Ou seja, sob o raciocínio de que o que não está previsto está excluído. Se se cobre a doença da autora, não se há de excluir tratamento devido ao seu enfrentamento. E mesmo fosse isto possível, a exclusão deveria vir expressa. Isto supondo não houvesse, mesmo assim, abusividade.

Do mesmo modo, assentou-se também

que a exclusão houvesse, de novo e por isso mesmo induzindo abusividade, resulta de “uma interpretação anacrônica e que impõe ao segurado desistir por antecipação dos avanços da medicina.” ( TJ-SP, Ap. civ. n. 492.655-4/8-00, 2ª Cam., rel. Des. Santini Teodoro, j. 20.03.2007 ). Como está no mesmo aresto, ao consumidor não se pode opor a desatualização de tabelas. Ademais, sabido que o contrato deve indicar as doenças cobertas, observado o plano básico. Mas o tratamento adequado incumbe ao médico aferir.

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apreciou situação semelhante antes, assentando que o TEA representa afecção a ser coberta e pelos métodos indicados, inclusive abarcando a equoterapia:

“PROCESSO CIVIL Documentos

juntados pelo autor depois de oferecida a contestação (recibos relativos ao pagamento de sessões de terapia ocupacional cuja cobertura se almeja) Ré que pleiteia sua desconsideração, com base no disposto no art. 283 do Código de Processo Civil Descabimento Documentos indispensáveis a que alude o dispositivo legal consistem naqueles imprescindíveis para a verificação das condições da ação e julgamento do mérito, hipóteses no caso não se verificam Inexistência de prejuízo à ré, que ciência inequívoca de tais documentos tomou Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE Autor, beneficiário de plano de saúde operado pela ré, diagnosticado como portador de Transtorno Espectro Autista (TEA) Pleiteada cobertura para 'Terapia ABA' Negativa pela operadora ré, ao argumento de que não se trata de tratamento de saúde, mas de natureza pedagógica-educacional TEA que é considerado deficiência para todos os fins Art. , § 2º, da Lei 12.764/12 Terapia ocupacional determinante para se assegurar a saúde do autor Inexistência de disposição específica excludente de cobertura Aplicação da Súmula nº 102 deste TJSP Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste Tribunal. Recurso desprovido (Apelação Cível n. 1002375-20.2014.8.26.0566, Rel. Rui Cascaldi, j. 26/01/2016) .

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“transtorno do espectro autista” - Recusa à utilização de técnicas diferenciadas de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional cuja ilegalidade foi acertadamente reconhecida pelo Juízo a quo, com consequente condenação da ré ao seu fornecimento - Sentença que indeferiu, contudo, os pedidos do autor de indenização por danos morais, e de cobertura para as sessões de psicopedagogia e equoterapia prescritas - Insurgência do demandante restrita ao último ponto que merece prosperar - Ilícita a negativa de custeio de sessões de equoterapia e psicopedagogia prescritas pelo médico especialista, pois restringe o tratamento de moléstia - Equoterapia e psicopedagogia, ademais, são utilizadas comumente para auxiliar no desenvolvimento físico e psicológico de indivíduos portadores de algum tipo de atraso ou déficit de aprendizagem e desenvolvimento, e se mostram especialmente indicadas em casos como o do autor, portador de transtorno do espectro autista - Devida a condenação da requerida ao fornecimento de todas as terapias recomendadas ao demandante Recurso provido”. (negrito acrescido) (Ap. Civ. n. 1011011-92.2017.8.26.0590, Rel. Des. Francisco Loureiro, dj. 08.05.2018).

“AÇÃO COMINATÓRIA - Obrigação

de oferecer cobertura a terapias de que necessita o autor Terapia comportamental pelo método ABA, “treinamento de aplicador”, “orientação parental” e “orientação escolar”, terapia fonoaudiológica e equoterapia, além de outros que se fizerem necessários. Inexistência de predisposição da ré em oferecer voluntariamente a cobertura pretendida Recusa das operadoras de saúde em oferecer referidos tratamentos Fato notório Ação procedente Julgamento de mérito

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autorizado pelo art. 1.013, § 3º, I, do CPC” (Ap. Civ. n. 1009769-46.2016.8.26.0554, Rel. Des. Rui Cascaldi, dj. 06.02.2018).

“PLANO DE SAÚDE. Transtorno do

espectro autista. Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar o custeio integral, pela ré, do tratamento prescrito ao paciente (terapia comportamental aplicada em aba com equipe multidisciplicar nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em abordagem sensorial, psicomotricidade, equoterapia, hidroterapia musicoterapia). Insurgência da requerida. Descabimento. Hipótese em que, considerados os elementos até o momento apresentados, era, realmente, caso de deferimento da providência. Probabilidade do direito e risco de perecimento do direito pelo decurso de tempo demonstrados. Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento em questão, sendo o número de sessões terapêuticas estipulado pela agravante limitante da própria efetividade da cobertura da doença. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade. Questão atinente à possibilidade de cobrança de coparticipação após o limite de sessões que não foi objeto da decisão agravada. Exame da matéria que seria prematuro e implicaria indesejável supressão de uma instância. Decisão mantida. Recurso desprovido na parte conhecida”. (Agr. Instrumento n. 2139902-07.2018.8.26.0000, Rel. Des. Luiz Antônio de Godoy, dj. 03.10.2018).

Apelação Cível. Plano de saúde Ação

de obrigação de fazer Autor portador de encefalopatia não evolutiva de

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etiologia e epilepsia sintomática, com sequelas motoras resultantes de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor Negativa de cobertura pela ré de tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais especialistas Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo Terapias que foram prescritas como tratamento à doença que acomete o autor Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada Escolha que cabe tão-somente ao profissional responsável e ao paciente Dever da ré de fornecer, integralmente, o tratamento prescrito ao autor Limitação anual de sessões descabida no caso em análise Sentença mantida”. ( TJSP, Ap. Civ. n. 1005202-57.2018.8.26.0309, rel. des. Christine Santini, j. 29.11.2019 ).

“APELAÇÃO. Plano de saúde.

Preliminar. Falta de interesse de agir. Afastamento. Custeio de tratamento. Recusa de cobertura de tratamento específico prescritas para o autor, portador de transtorno do espectro autista (CID 10 F84). Tratamento multidisciplinar pelo método ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia, terapia ocupacional com abordagem sensorial e psicomotricidade. Inteligência das Súmulas 92 e 102 desta Corte. Precedentes deste Tribunal. Abusividade da cláusula que limita o número de sessões. Condenação da ré ao fornecimento das terapias recomendadas ao menor. Sentença mantida. Recurso desprovido.” ( TJSP, Ap. Civ. n. 1013852-37.2018.8.26.0554, rel. des. José Eduardo Marcondes Machado, j. 29.07.2019 ).

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E, ainda, deste Tribunal: Ap. Civ. n.

1013456-74.2017.8.26.0011, Rel. Des. James Siano, 5ª Câmara de Direito Privado, dj. 03.10.2018; Ap. Civ. n. 1008045-93.2017.8.26.0320, Rel. Des. Piva Rodrigues, 9ª Câmara de Direito Privado, dj. 11.09.2018; Ap. Civ. n. 1016834-58.2017.8.26.0554, Rel. Des. Nilton Santos Oliveira, 3ª Câmara de Direito Privado, dj. 20.08.2018.

Evidentemente não se olvida o julgado

indicado pela recorrente (STJ, REsp n. 1.733.013, Quarta Turma, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10.12.2019), no qual em sua própria ementa se destaca a ocorrência de overruling quanto ao anterior entendimento da Corte, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Certo também que há decisões

monocráticas dos ministros da Quarta Turma referendando tal entendimento, a denotar que não se cuida de um julgado isolado: AREsp n. 1.632.697, rel. Min. Raul Araújo, j. 01.04.2020; REsp n. 1.866.530, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 03.04.2020; AgInt no AREsp 1.566.028, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 29.04.2020; REsp. 1.854.701, rel. Min. Marco Buzzi, j. 14.04.2020 .

Todavia, vale convir que a questão não

parece estar pacificada, havendo diversos acórdãos posteriores ao decisum citado, e que não é vinculativo, provenientes da Terceira Turma, destacando a abusividade da limitação em questão:

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“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO

INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS , e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido.” ( STJ, AgInt no REsp nº 1.849.149, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 30.03.2020, destaque acrescido ).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE . ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não

Apelação Cível nº 1002495-92.2020.8.26.0650 -Voto nº 23.179 11

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possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.” ( STJ, AgInt no AREsp 1442296, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.03.2020, g.n .).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao

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consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido.” ( STJ, AgInt no AREsp 1471762, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 23.03.2020, destaque acrescido ).

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. ERRO MATERIAL. OCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, SEM ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. 1. É de se reconhecer que o aresto embargado incorreu em erro material, pois, ao contrário do que constou no item 2 da respectiva ementa, verifica-se que, na verdade, o acórdão proferido pelo Tribunal de origem guarda consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de ser inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de enfermidade prevista contratualmente, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, visto que este rol é exemplificativo, impondose uma interpretação mais favorável ao consumidor. Precedentes. 2. Embargos de declaração acolhidos, para suprir o erro material

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apontado, sem atribuição de efeitos infringentes.” ( EDcl no AgInt no AREsp 1514104, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.03.2020, destaque acrescido).

Ainda por decisões monocráticas:

“De fato, esse é o posicionamento

adotado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a qual, considerando o rol da ANS meramente exemplificativo, entende ser indevida a negativa das operadoras de planos de saúde em arcar com as despesas de tratamento médico indicado a segurado.”. (STJ, AREsp 1635905, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 04.05.2020). “Outrossim, o rol da ANS é meramente exemplificativo e não representa a exclusão tácita de cobertura contratual.”. (REsp 1871026, rel. Min. Moura Ribeiro, j. 27.04.2020). “Esse entendimento do Tribunal de origem está em sintonia com a jurisprudência desta Corte, no sentido do caráter não taxativo do rol de procedimentos editado pela ANS, sendo tal entendimento aplicável tanto ao pedido de exame, quanto à injeção intravítrea.”. ( REsp 1869864, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.04.2020 ).

“A jurisprudência deste Tribunal

Superior é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. Como é de conhecimento, a integralidade da assistência

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terapêutica alcança, de forma harmônica e igualitária, as ações e os serviços de saúde preventivos e curativos, inclusive farmacêuticos, implicando atenção individualizada, para cada caso, segundo as suas exigências. Imperioso mencionar que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não representa a exclusão de tácita de cobertura contratual [...]”. ( REsp 1863349, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 02.04.2020 ).

Mais recentemente, sobreveio acórdão

da Terceira Turma do STJ, fazendo-se expressa referência ao precedente da Quarta Turma, mas destacando que ele não reflete sua orientação, reafirmando-se o entendimento de que o rol em questão é meramente exemplificativo:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO

ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃOPACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de

cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação

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temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência

pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato .

3. Caso concreto em que a necessidade

de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito

no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da

QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência

desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos .” (destaques acrescidos) ( STJ, AgInt no REsp. nº 1829583, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 22.06.2020 ).

No mais, não se pode conhecer do

pedido de imposição de coparticipação sobre as sessões das terapias

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pretendidas, cuidando-se de indevida inovação recursal, visto que a ré nada aduziu antes a respeito.

Por fim, quanto ao pedido veiculado

pela requerida, consistente na limitação dos valores de reembolso ao que pagaria na rede credenciada pelos métodos convencionais cobertos, é preciso reiterar o quando se decidiu nos Agravos de Instrumento n. 2178364-62.2020 e 2204611-80.2020 .

No AI 2178364-62.2020 , decidiu-se

que, “quanto à alegação de que possui núcleo especializado nas enfermidades da autora, não há qualquer óbice de que ele seja ofertado, tendo-se em vista que a decisão recorrida autorizou a oferta de prestador credenciado, inclusive parecendo que a agravada pleiteia o reembolso integral apenas se a ré não possuir prestador credenciado apto (fls. 21/22 da origem). Mas, veja-se, desde que tal núcleo esteja apto fornecer as terapias prescritas à autora, inclusive pelo método específico (método ABA), o que a ré não assegurou expressamente.

[...]

Neste sentido, caso não haja o

oferecimento, pelo referido núcleo, de equoterapia, ou disponibilize a psicoterapia apenas pelo método tradicional, obviamente ele não satisfaz o quanto prescrito à autora (fls. 34 da origem).

Por fim, quanto à pretensão de

limitação do reembolso caso a agravada se valha de profissional descredenciado, necessário se ater ao quanto deliberado na decisão recorrida.

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Conforme já se destacou, foi imposta à

ré a obrigação de fornecer à autora as terapias nos exatos moldes que lhe foram prescritos, na rede credenciada ou, em sua ausência, que custeie em clínica particular.

E, com efeito, tal providência parece

não se distanciar do quanto já assentou esta Câmara, em caso análogo, de que o reembolso é integral se e enquanto não se indica profissional especializado ( TJSP, 2ª Câmara de Direito Privado, Ap. civ. 1045119-65.2017.8.26.0100, Rel. Alcides Leopoldo e Silva Júnior, j. 26.02.2018 ).

Por fim, cumpre apenas ressalvar que o

presente recurso não afeta a discussão que se trava no Agravo de Instrumento n. 2204611-80.2020.8.26.0000 , interposto pela autora, envolvendo a possibilidade de ela se valer de profissional de sua preferência e seu respectivo reembolso, se integral ou parcial, considerando o valor que a ré pagaria à clínica parceira por ela indicada para o cumprimento da liminar aqui mantida”.

No mais, conforme justamente se

ressalvou ao final do acórdão acima, no Agravo de Instrumento n. 2204611-80.2020.8.26.0000 se decidiu que, “imposta à ré a obrigação de fornecer tratamento, seja em clínica credenciada, seja em prestador de serviços descredenciado, parece que ela indicou clínica descredenciada, mas com a qual mantém parceria comercial para o cumprimento de liminares.

Nestes termos, aparentando haver a

disponibilização pela ré de prestador apto a fazer frente ao quadro da

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autora - parece que não há insurgência a respeito neste sentido -, a liminar foi cumprida.

Em outros termos, disponibilizada à

autora clínica parceira da ré, posto que não integrante de seus prestadores credenciados, custeada por ela integralmente, parece que não se justificava a insurgência da requerente a fim de que se reembolsasse integralmente o tratamento em outra clínica, também descredenciada, de sua preferência.

[...]

Nestes termos, o reembolso integral da

clínica escolhida pela autora não aparenta ser imputável à ré.

Quanto ao pedido subsidiário, a priori

não se prenuncia qualquer prejuízo às partes no reembolso dos valores no limite do que a requerida pagaria aos profissionais por ela indicados.

A propósito, tal o que não diverge da

solução já antes apresentada pela própria ré (fls. 74/77), justificando os motivos por que firma parcerias com certas clínicas:

[...]

E mais, a ré postulou ao Juízo de

origem que esclarecesse se, para o cumprimento da liminar, ela poderia “indicar à embargada clínicas referenciadas (com quem a peticionante possui acordo comercial para cumprimento de liminares) que fornecem os tratamentos objetos destes autos, ou; 2. Reembolse à embargada os valores nos limites daqueles praticados e acordados com as clínicas referenciadas parceiras, evitando a onerosidade excessiva em face da UNIMED CAMPINAS, conforme acima esclarecido ” (destaque

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

acrescido) (fls. 75 da origem).

Em outros termos, se a ré indicou

clínica parceira não credenciada para que a autora dela se valesse, mediante custeio integral, parece não haver prejuízo quanto ao reembolso das terapias da autora na clínica por ela escolhida, até o limite que a requerida pagaria à clínica parceira que pôs à disposição da requerente. E o que se reforça ao considerar que se cuida de solução por ela própria antes aventada (fls. 74/77)”.

Decidiu-se enfim que a ré, caso não

disponha de prestador credenciado apto a prestar exatamente os tratamentos prescritos à autora, deverá reembolsá-los integralmente em prestador descredenciado apto.

Após assentado o reembolso integral,

decidiu-se que, conforme a própria ré propôs, valendo-se a autora de prestador não credenciado diverso da clínica parceira oferecida que seria apta a cumprir a liminar mantida pelo AI 2178364-62.2020 , esta última apenas deverá reembolsar a autora nos limites do que pagaria ao prestador parceiro indicado.

Sendo assim, cumpre ressaltar que são

soluções que não coincidem com o quanto pleiteado pela ré agora em apelação, porque requer a limitação dos valores de reembolso ao quanto pagaria aos seus prestadores credenciados e pelos métodos convencionais.

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Ante o exposto, NEGA-SE

PROVIMENTO ao recurso, majorados os honorários sucumbenciais devidos pela ré para 15% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC.

CLAUDIO GODOY

relator

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