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13 de Junho de 2021
2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
mês passado
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
9ª Câmara de Direito Privado
Publicação
07/05/2021
Julgamento
7 de Maio de 2021
Relator
Edson Luiz de Queiróz
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_AC_10007914420208260165_c21a2.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2021.0000348648

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 1000791-44.2020.8.26.0165, da Comarca de Dois Córregos, em que é apelante UNIMED REGIONAL JAÚ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, são apelados LIVIA PARELLA NUNES (MENOR (ES) REPRESENTADO (S)) e VANIA ISABEL PARELLA (REPRESENTANDO MENOR (ES)).

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores EDSON LUIZ DE QUEIROZ (Presidente), CÉSAR PEIXOTO E ROGÉRIO MURILLO PEREIRA CIMINO.

São Paulo, 7 de maio de 2021.

EDSON LUIZ DE QUEIROZ

Relator

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

VOTO Nº 29588

APELAÇÃO CÍVEL nº 1000791-44.2020.8.26.0165

APELANTE: UNIMED REGIONAL JAÚ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADOS: LIVIA PARELLA NUNES E VANIA ISABEL PARELLA

COMARCA: DOIS CÓRREGOS

JUIZ (A): ALEXANDRE VICIOLI

Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento para autismo. Cobertura para equoterapia. Sentença de procedência. Manutenção.

Relação de consumo configurada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. O contrato firmado entre as partes dá cobertura para despesas "médico-hospitalares". Inteligência do art. , I, da Lei 9656/98. Equoterapia é executada por profissionais de saúde; portanto compõe os serviços a serem cobertos pela ré.

Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Violação à função social do contrato. Limitar o tratamento equivale à ausência de cobertura. Reembolso integral, caso a ré não possua profissionais habilitados em sua rede credenciada.

Apelação não provida.

Vistos.

Trata-se de ação movida por menor diagnosticada com autismo, em face de operadora de plano de saúde, pela qual a autora pretende que a ré seja condenada a prestar cobertura para equoterapia.

A demanda foi julgada procedente, para condenar a ré ao custeio do tratamento (equoterapia) à autora, mediante reembolso integral dos valores despendidos por parentes ou pela mãe da autora, devidamente comprovados, ou por estabelecimento credenciado, desde que situado em localidade próxima à residência daquela. Sucumbente, a ré foi ainda condenada a arcar com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em R$850,00.

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Apela a ré, alegando que o contrato ao qual a autora aderiu tem cobertura estipulada pela Lei 9656/98, bem como o rol taxativo editado pela ANS. Há exclusão expressa de tratamentos que não estejam contemplados no referido rol. Assim, a cláusula é clara e a consumidora tinha plena ciência da limitação a que estava sujeita. Além disso, a consumidora paga mensalidade equivalente à cobertura contratada. Deferir o pedido inicial acarreta desequilíbrio financeiro ao contrato. Caso mantida a condenação, pede que a prestação do serviço seja através de profissionais credenciados, ou o reembolso seja limitado ao que gastaria com prestador credenciado. Faz uma lista de dispositivos legais prequestionados às fls. 180.

O recurso foi regularmente processado, com oferecimento de contrarrazões. Parecer da d. Procuradoria de Justiça pelo não provimento do recurso.

É o relatório do essencial.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme se depreende da Súmula 608 do C. STJ:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No tocante ao aspecto infraconstitucional, há ainda aplicação da Lei 12.764/2012:

Art. 1 Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução.

§ 1 Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II:

I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento;

II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

§ 2 A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.

Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

I - a intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista;

II - a participação da comunidade na formulação de políticas públicas voltadas para as pessoas com transtorno do espectro autista e o controle social da sua implantação, acompanhamento e avaliação;

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III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

IV - (VETADO);

V - o estímulo à inserção da pessoa com transtorno do espectro autista no mercado de trabalho, observadas as peculiaridades da deficiência e as disposições da Lei 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente);

VI - a responsabilidade do poder público quanto à informação pública relativa ao transtorno e suas implicações;

VII - o incentivo à formação e à capacitação de profissionais especializados no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista, bem como a pais e responsáveis;

VIII - o estímulo à pesquisa científica, com prioridade para estudos epidemiológicos tendentes a dimensionar a magnitude e as características do problema relativo ao transtorno do espectro autista no País.

Parágrafo único. Para cumprimento das diretrizes de que trata este artigo, o poder público poderá firmar contrato de direito público ou convênio com pessoas jurídicas de direito privado.

Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

IV - o acesso:

a) à educação e ao ensino profissionalizante;

b) à moradia, inclusive à residência protegida;

c) ao mercado de trabalho;

d) à previdência social e à assistência social.

Parágrafo único. Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2 , terá direito a acompanhante especializado.

Art. 4 A pessoa com transtorno do espectro autista não será submetida a tratamento desumano ou degradante, não será privada de sua liberdade ou do convívio familiar nem sofrerá discriminação por motivo da deficiência.

Parágrafo único. Nos casos de necessidade de internação médica em unidades especializadas, observar-se-á o que dispõe o art. 4º da Lei 10.216, de 06 de abril de 2001.

Art. 5 A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14, da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.

Art. 6 (VETADO).

Art. 7 O gestor escolar, ou autoridade competente, que recusar a matrícula de aluno com transtorno do espectro autista, ou qualquer outro tipo de deficiência, será punido com multa de 3 (três) a 20 (vinte) saláriosmínimos.

§ 1 Em caso de reincidência, apurada por processo administrativo, assegurado o contraditório e a ampla defesa, haverá a perda do cargo.

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§ 2 (VETADO).

Art. 8 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.

No caso, impõe-se aplicar às cláusulas de exclusão e limitativas a interpretação que mais favoreça ao consumidor (Lei 8.078, de 11.9.90, art. 47).

O contrato entabulado entre as partes dá cobertura para despesas "médico-hospitalares". No mesmo sentido, a Lei 9656/98 conceitua plano de saúde como:

"...prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde , livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica , a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" (art. 1º, I).

A equoterapia foi regulamentada pela Lei Federal 13.830/90, consiste em "o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência" (art. 1º, § 1º, da lei 13.830/90). A lei ainda estabelece que:

Art. 3º A prática da equoterapia será orientada com observância das seguintes condições, entre outras, conforme dispuser o regulamento:

I equipe multiprofissional, constituída por uma equipe de apoio composta por médico e médico veterinário e uma equipe mínima de atendimento composta por psicólogo, fisioterapeuta e um profissional de equitação , podendo, de acordo com o objetivo do programa, ser integrada por outros profissionais, como pedagogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e professores de educação física, que devem possuir curso específico de equoterapia;

Dessa forma, a equoterapia está abrangida nos serviços cobertos pelos planos de saúde e deve integrar o tratamentos a serem custeados pela ré em favor da autora.

Esta Corte de Justiça tem entendimento pacificado no sentido de que "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS"– Súmula 102.

Evidenciada a hipossuficiência do consumidor, tutelada por normas de ordem pública e interesse social, imperam os dispositivos contidos nos artigos 46, 51, inciso IV, 54, todos do Código de Defesa do Consumidor.

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Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).

Efetivamente, as limitações contratuais (art. 757, CC e art. 54, § 4º, CDC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento para doença com cobertura contratual.

Assim, em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina.

Aplica-se, analogicamente, entendimento sumulado por esta Corte de Justiça:

Súmula 96 - Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Não se olvida o disposto no art. 10, § 4º, da Lei 9656/98. Entretanto, o rol da ANS representa cobertura mínima, mas jamais exaustiva, pois a lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o consumidor. Restringir o atendimento ao rol da ANS seria negar ao paciente tratamento mais avançado, pois os trâmites burocráticos da Agência não acompanham o avanço científico.

Negar o tratamento equivale a negar cobertura para a doença, o que afeta diretamente a função social do contrato. A expectativa do consumidor ao contratar é que os tratamentos aceitos pela comunidade médica estarão cobertos.

Assim, os planos de saúde tem o dever de atualizar sua rede de profissionais para contemplar os avanços da medicina, sob pena de frustrar a principal finalidade do contrato: prestação de serviço de saúde adequado, com o emprego de método mais eficiente para cura do paciente.

Nada obstante válido o princípio pacta sunt servanda, não é ele absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Afinal, de nada adianta constar cobertura para determinada doença, mas restringir o respectivo tratamento.

Também não há que se falar em limitação de reembolso. Havendo cobertura para o tratamento, à ré cabe comprovar existência de clínica que possa prestar o atendimento especializado, sob pena de ter de arcar com o pagamento integral, com profissional não credenciado, à escolha da parte autora. Nesse sentido é a Resolução Normativa 259/11 ANS:

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Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011)

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

Nessas condições, a r. sentença deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Em decorrência do disposto no art. 85, § 11, CPC/2015, a verba honorária é majorada para R$1.500,00 (mil e quinhentos reais).

Finalizando, as demais questões arguidas pelas partes ficam prejudicadas, segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, perfilhada pela Ministra Diva Malerbi, no julgamento dos EDcl no MS 21.315/DF, proferido em 08/06/2016, já na vigência CPC/2015: "o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão (...), sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida".

Na hipótese de apresentação de embargos de declaração contra o presente Acórdão, ficam as partes intimadas a se manifestar, no próprio recurso, a respeito de eventual oposição ao julgamento virtual, nos termos do art. 1º da Resolução n.º 549/2011, com a redação alterada pela Resolução nº 772/2017 do Órgão Especial deste E. Tribunal de Justiça, entendendo-se o silêncio como concordância.

Pelo exposto, nega-se provimento ao recurso.

EDSON LUIZ DE QUEIROZ

RELATOR

(documento assinado digitalmente)

Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1204619739/apelacao-civel-ac-10007914420208260165-sp-1000791-4420208260165/inteiro-teor-1204619755