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13 de Junho de 2021
1º Grau
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TJSP • Procedimento Comum Cível • Indenização por Dano Material • 1004363-72.2021.8.26.0003 • 6ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de São Paulo
mês passado
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
6ª Vara Cível
Assuntos
Indenização por Dano Material
Juiz
Paula Narimatu de Almeida
Partes
Requerente: Adriana Antonello Barbosa, Requerido: Sul América Serviços de Saúde S/A
Documentos anexos
Inteiro Teor118834229%20-%20Julgada%20Procedente%20em%20Parte%20a%20A%C3%A7%C3%A3o.pdf
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SENTENÇA

Processo Digital nº: 1004363-72.2021.8.26.0003 Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material

Requerente: Adriana Antonello Barbosa

Requerido: Sul América Serviços de Saúde S/A

Juiz de Direito: Dr. PAULA NARIMATU DE ALMEIDA

Vistos.

ADRIANA ANTONELLO BARBOSA ajuizou a presente ação de cobrança c.c. reparação civil em face de SUL AMÉRICA SERVÇOS DE SAÚDE S.A. para alegar, em síntese, sua condição de beneficiária de plano de saúde contratado junto a ré, bem como ter-lhe sido indicado tratamento médico, cuja cobertura foi negada pela ré.

Pleiteia seja a ré compelida a reembolsar a integralidade das despesas médicas incorridas para seu tratamento.

Citada, a ré apresentou contestação para sustentar a ausência do dever de cobertura de tratamento não constar no rol da ANS, limitação do custeio às regras de reembolso e existências de profissionais vinculados à rede credenciada aptos para realizar o tratamento.

Houve réplica. Instadas a especificar provas, as partes nada requereram. É o relatório. DECIDO. A matéria debatida nos autos é somente de direito e de fato comprovável por meio

de prova documental já acostada aos autos, de modo a autorizar o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

O pedido inicial é procedente em parte. Tratamento não previsto no Rol da ANS A questão discutida nos autos, em que pese recente precedente em sentido

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contrário do Superior Tribunal de Justiça 1 , já foi pacificada pela jurisprudência do E. Tribunal de Justiça de São Paulo com a edição das Súmulas n. 96 e 102:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. No mesmo sentindo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da

1 Confira-se precedente do Superior Tribunal de Justiça, REsp n. 1.733.013, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10/12/2019, destacando

oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) A enfermidade da autora e a necessidade de tratamento constituem fatos

incontroversos.

A atribuição exclusiva da prescrição de tratamento e de medicamentos é do médico. Logo, a respeito disso, são infundadas e impertinentes as alegações da ré de que o tratamento indicado não é previsto no rol da ANS para cobertura do tratamento terapêutico na forma prescrita pela médica.

Ademais, conforme preceitua o artigo 35-F, da lei n. 9.656/98, “a assistência a que alude o artigo desta lei, compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”.

A exclusão baseada em situação fática (concreta) da doença de cada um dos pacientes (dinâmica e específica pela própria natureza) e na conjugação com outros medicamentos implica abuso e nulidade por estabelecer “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”, por força do que prescreve o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A saúde, como bem jurídico de prevalente valor, goza de garantia constitucional e deve ser preservada em razão do interesse público, pelo Estado ou por empresas que atual no setor.

Assim, não se concebe possa a ré, enquanto seguradora, averiguar e opinar sobre quais tratamentos sejam adequados ou não com base em norma infralegal (meramente regulamentar) e com isso, amparada em cláusula de exclusão de risco, afastar a cobertura necessária ao completo tratamento.

Atendimento fora da Rede Credenciada

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Quanto a realização do tratamento médico junto a clínicas e profissionais não credenciados, para o usuário do plano de saúde fazer jus ao custeio das despesas médicas de profissional não credenciado, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede.

No presente caso, muito embora tenha a demandada listado supostas clínicas aptas ao atendimento terapêutico da autora, pelos métodos prescritos, deixou de efetivamente demonstrar a aptidão do corpo clínico, que deve apresentar certificação adequada, o que autoriza a realização do tratamento por profissional não credenciado às expensas da ré.

Assim, diante da falta de profissionais vinculados à rede credenciada aptos a realizar as terapias acima especificadas, deverá a ré custear integralmente o tratamento indicado junto a profissionais fora da rede.

Dano Moral A pretensão indenizatória pelos supostos danos morais, por outro lado, improcede.

Revendo posicionamento anterior, passo a adotar o entendimento firmado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a simples negativa à cobertura pela operadora do plano de saúde não gera dano moral quando fundamentada em interpretação contratual:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável

interpretação contratual. Precedentes. 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Confira-se, ainda, precedente do Superior Tribunal de Justiça, REsp n. 1.733.013, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 10/12/2019, destacando a necessidade de observância do equilíbrio atuarial do contrato e a natureza taxativa do rol da ANS, de modo a legitimar a negativa de cobertura de despesas para tratamento não previsto no rol e no contrato:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. , III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de

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elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui- se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada

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divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) O julgado acima transcrito abre divergência jurisprudencial no Superior Tribunal

de Justiça e endossa a tese defendida pela demandada, de sorte que sua negativa de cobertura de terapias não abrangidas pelo rol da ANS e não previstas no contrato entre as partes está fundada em interpretação legal e contratual reconhecida pelo Tribunal Superior.

Por esta razão, improcede o pedido de indenização por dano moral. Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial, nos termos do

art. 487, I, do Código de Processo Civil, CONDENAR a ré a pagar à autora, a título de reembolso de despesas médicas, o valor de R$ 9.464,54, corrigidos monetariamente pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça de São Paulo desde o desembolso e com incidência de juros de mora de 1% ao mês, correspondente ao montante faltante para o custeio integral do procedimento médico especificado na petição inicial. Diante da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil, cada uma das partes arcará com 50% das despesas e custas processuais, bem como com os honorários de advogado, tendo como base de cálculo o valor da condenação.

P.I.C.

São Paulo, 12 de maio de 2021.

Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1206576328/procedimento-comum-civel-10043637220218260003-sp/inteiro-teor-1206576329