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27 de Junho de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP - Recurso Inominado Cível: RI 1027460-10.2021.8.26.0001 SP 1027460-10.2021.8.26.0001

Tribunal de Justiça de São Paulo
há 5 meses

Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

1ª Turma Cível

Publicação

31/01/2022

Julgamento

31 de Janeiro de 2022

Relator

Simone Candida Lucas Marcondes

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-SP_RI_10274601020218260001_9c117.pdf
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Ementa

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.

1. Sentença de procedência. Insurgência da parte Ré objetivando a reforma da sentença que a condenou a reembolsar a Autora os valores de R$6.600,00, R$379,00 e de outras consultas médicas e insumos prescritos até o fim do tratamento, e a indenizar a Autora por danos morais, no valor de R$10.000,00. Não acolhimento.
2. Autora é titular do plano de saúde do seu filho, o qual aos três meses de idade foi diagnosticado com cranioestenose. Aduz que foi necessária a realização de cirurgia, todavia, a Ré demorou meses para autorizar o procedimento, e ainda não forneceu o material solicitado pela médica. Aduz que após a cirurgia a médica identificou a necessidade de utilização de órtese craniana sob medida para complementação da cirurgia. Alega a Autora que, não podendo esperar e diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da Ré, solicitou a imediata confecção da Órtese em clínica particular. Todavia a Ré negou o reembolso alegando que não se trata de complementação da cirurgia.
3. Ré aduz que o procedimento de Órtese craniana sob medida, com indicação para correção de cranioestenose grave, conforme determina RN 465/21, Art. 17, § 1º, inciso VII, não possui cobertura obrigatória pela operadora. Ademais, alega que não houve negativa por parte da operadora, eis que não houveram quaisquer pedidos de reembolso.
4. Do conjunto probatório dos autos restou caracterizada a abusividade na negativa de custeio da órtese craniana em complementação à cirurgia realizada pelo filho da autora, nos termos da prescrição médica. Ausência do tratamento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS que não inviabiliza o custeio. Incidência da Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
5. Ré não se desincumbiu do ônus probatório, demonstrando haver na rede credenciada profissional habilitado para a realização do procedimento. Restituição que deve se dar na forma estabelecida pelo Juiz de primeira instância.
6. Danos morais caracterizados. Os fatos que permeiam a lide causaram transtornos que, em muito, transbordam o mero aborrecimento. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 que observou os ditames da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a negativa de cobertura de fornecimento da órtese, com elevado risco à saúde do infante.
7. Inexistência de litigância de má-fé.
8. Sentença de Primeiro Grau que deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Recurso improvido.
Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1366844989/recurso-inominado-civel-ri-10274601020218260001-sp-1027460-1020218260001

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