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18 de Agosto de 2022
  • 1º Grau
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TJSP • Procedimento Comum Cível • Planos de Saúde • XXXXX-20.2017.8.26.0005 • 1ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de São Paulo
há 5 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

1ª Vara Cível

Assuntos

Planos de Saúde, Indenização por Dano Material

Juiz

Lucilia Alcione Prata

Partes

Documentos anexos

Inteiro TeorParecer do MP - Páginas 257 - 261.pdf
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1a Vara Cível do Foro Regional de São Miguel Paulista

Autos nº XXXXX-20.2017.8.26.0005

PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO

MM. JUIZ:

Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por Miguel dos Reis Gasparino, representado por sua genitora , em face da Sul América Companhia De Seguro Saúde .

Alega o autor que é portador de Transtorno de Espectro Autista (CID10; F84), necessitando de tratamento específico, de forma multidisciplinar, por equipe formada por diversos profissionais da área de saúde, como médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais.

Em razão desta condição, foi recomendado por médico neurologista que o autor fosse submetido a tratamento pelo método A.B.A (Applied Behavior Analysis- Análise do Comportamento Aplicada).

Ocorre, que a requerida com justificativa de que a situação do autor não constava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como doença a ser tratada pelo método em questão, negou- lhe o custeio do tratamento, reembolsando somente valor ínfimo diante do quando dispendido pela genitora.

Pede, assim, a procedência da ação para que a empresa ré seja obrigada a custear o referido tratamento, bem como indenização relativa à diferença entre o quanto pago pela genitora e o reembolso prestado, e, por fim, o pagamento de danos morais.

A inicial veio instruída com os documentos de fls. 15/57.

A liminar foi concedida em parte para determinar que a ré custeie integralmente os valores de cada tratamento indicado pelo laudo médico.

A requerida foi citada e apresentou resposta (fls. 82/97), afirmando que, diferentemente do quanto narrado pela autora, não houve descumprimento do contrato firmado entre as partes. Aduz que o tratamento pelo método A.B.A. não se encontra dentre os cobertos contratualmente e que o reembolso realizado é feito por mera liberalidade da empresa, que o faz de acordo com o preço das terapias oferecidas pela rede credenciada. Assim, não há que se falar em reparação de danos.

Réplica a fls. 239/244.

Concedida a oportunidade de produzirem provas, as partes não se manifestaram (fl. 253).

Em síntese, é o relatório.

Pelo julgamento do processo no estado em que se encontra, ante o silêncio das partes.

A ação merece ser julgada procedente .

Observa-se da análise dos autos que a questão controvertida está circunscrita ao fato de estar a ré obrigada ou não a custear o tratamento ao autor.

Inicialmente, urge consignar que, a natureza do objeto a que a ré se dedica, qual seja, o ramo de seguro-saúde, a submete às regras relativas a estes contratos, bem como ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 100 do E. TJ/SP:

"O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais".

Certo é que a negativa por parte da requerida coloca em risco o desenvolvimento sadio do autor, comprometendo a sua recuperação e a própria preservação da sua integridade física e mental, além da sua capacidade de integração na sociedade.

Na hipótese dos autos, o relatório de avaliação de fls. 27/31 e o atestado de fl. 32 tornam evidente a necessidade de acompanhamento multidisciplinar, para o regular desenvolvimento do infante, prevenindo eventuais consequências deletérias, decorrentes de sua condição.

O tratamento pleiteado tem indicação médica expressa. Logo, a restrição pretendida pela Unimed inviabiliza o objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde), o que viola o inciso II, do § 1º, do artigo 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Absolutamente aplicável, à hipótese, a Súmula nº 102 do E. Tribunal de Justiça, que dispõe:

"Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Logo, entendo que deva ser acolhido o pedido cominatório para o fim de determinar à requerida o fornecimento do tratamento necessário para o seu transtorno ou para que custeie, como particular, caso não haja clínicas em sua rede credenciada que forneçam o serviço adequado ao autor.

E em sendo indevida a recusa ao fornecimento do tratamento em questão, cabe à requerida ressarcir o autor das despesas referentes ao tratamento particular, subtraindo-se o que quanto já foi pago a título de reembolso.

Por outro lado, não vislumbro a ocorrência de danos morais no presente caso. Em que pese a necessidade do tratamento especializado, observa-se que a empresa ré ofereceu tratamento regular em sua rede credenciada, tal como o reembolso parcial das despesas médicas, ainda que insatisfatoriamente.

Dessa maneira, não há como alegar que o autor teve sua dignidade ofendida, não passando de mero dissabor a situação por ele vivida.

Neste sentido, tem decidido o E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

"Plano de Saúde - Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais - A renovação do contrato se dá automaticamente, sofrendo, dessa forma, os efeitos da legislação atualmente em vigor - Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória - Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - Necessidade de tratamento com profissionais especializados na técnica ABA - Abusividade na limitação das sessões - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento do adolescente - Reembolso dos valores gastos com o tratamento de forma particular - Danos morais não configurados - Ausência de ofensa a honra - Mero aborrecimento - Interpretação contratual - Entendimento jurisprudencial deste E. Tribunal - Sentença reformada - Recurso parcialmente provido". (TJSP; Apelação XXXXX- 30.2016.8.26.0001; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 7a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2017; Data de Registro: 14/08/2017)

Ante o exposto, manifesto-me pela procedência da ação nos termos acima expostos, julgando extinto o processo, com julgamento de mérito nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

PAULA CRISTINA ALVES CORUNHA

Promotora de Justiça

LUCAS KOGA GENOVEZ

Analista de Promotoria

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