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18 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 4 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

2ª Câmara de Direito Privado

Publicação

Julgamento

Relator

Maria Salete Corrêa Dias

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-SP_AC_10044306220218260318_b5015.pdf
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Inteiro Teor

Registro: 2022.0000313366

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº XXXXX-62.2021.8.26.0318, da Comarca de Leme, em que é apelante/apelado SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA, é apelado/apelante MARIA CECÍLIA DAMETTO.

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento aos recursos. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES (Presidente) E JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS.

São Paulo, 28 de abril de 2022.

MARIA SALETE CORRÊA DIAS

Relator (a)

Assinatura Eletrônica

LM

Voto nº 5876

Apelação nº XXXXX-62.2021.8.26.0318

Apte/Apdo: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda

Apdo/Apte: Maria Cecília Dametto

Juiz (a) Prolator (a): Ana Carolina Aleixo Cascaldi Marcelino Gomes Cunha

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Autora idosa diagnosticada com câncer na vista. Negativa de cobertura. Sentença de procedência. Recursos de ambas as partes. Não acolhimento. Evidenciada a abusividade na conduta da operadora, tratando-se de situação de comprovada gravidade, a demandar pronta intervenção cirúrgica. Aplicação do artigo 12, inciso VI, da Lei de Planos de Saúde. Solução de procedência bem lançada. Danos morais verificados. Quadro grave, com risco iminente à saúde e à vida, ignorado pela operadora. Autora sofreu inegável prejuízo extrapatrimonial, não se tratando de um mero descumprimento contratual. Precedentes. "Quantum", contudo, não merece a majoração pretendida pela autora, porquanto fixado de forma adequada e razoável. RECUSOS IMPROVIDOS.

A r. sentença de fls. 273/277 julgou a "Ação de Obrigação

de Fazer cc. Indenização por Danos Morais" proposta pela paciente em face da operadora de plano de saúde, nos seguintes termos:

"Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação movida por MARIA CECÍLIA DAMETTO contra SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA para, confirmando a tutela de urgência deferida (fls. 70/71), condenar a requerida ao custeio integral da cirurgia de enucleação do olho direito e implante de prótese ocular da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta sentença e acrescidos de juros de 1% ao mês, desde a citação. Por conseguinte, extingo o processo e resolvo o mérito da causa, com fulcro no artigo 487, I, CPC.

Sucumbente, arcará a requerida com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. (...)" (g.n.)

O operadora requerida recorre alegando, em síntese, que (1) não houve negativa de cobertura, mas sim a recusa da paciente em se tratar com um profissional integrante do quadro credenciado da operadora, buscando o atendimento por profissional ou entidade particular; (2) o que efetivamente pretende a apelada é que a ré arque com os custos de honorários de médico não conveniado; (3) somente é admissível o atendimento junto a profissional particular, caso haja urgência ou emergência no atendimento e impossibilidade de atendimento pela rede credenciada; (4) tendo a autora contratado um plano de saúde, é seu dever utilizar a rede credenciada ao seu plano, e não profissional de sua escolha, nos termos do Enunciado1000 da Jornada de Direito de Saúde do CNJ; (5) não se pode falar em danos morais, pois não houve ato ilícito e não foi comprovado eventual dano. (6) Pleiteou a integral reforma da sentença, com a improcedência da ação (fls. 285/302).

Também inconformada, a autora apela requerendo, em síntese, (1) a majoração da indenização por danos morais para R$ 50.000,00, pois a demora de mais de 200 dias para a autorização do procedimento foi abusiva, inclusive ensejando a piora de seu quadro, com a ocorrência de um glaucoma neovascular no olho direito, com perda de visão, hemorragia interna e descolamento de retina (fls. 327/334).

Contrarrazões da autora às fls. 310/326 e da operadora às fls. 345/351.

É o relatório.

Trata-se de demanda movida aos 08/10/2021 pela consumidora (idosa nascida aos 08/11/1955 fls. 29) em face da operadora, objetivando que a empresa requerida autorize a cirurgia de nucleação de olho direito, agendada pelo Hospital A. C. Camargo para o dia 26/10/2021.

Segundo a inicial, a autora, mesmo em posse de vários relatórios médicos oftalmológicos desde 11/04/2019, sofreu excessiva demora da empresa na liberação do primeiro procedimento, que só ocorreu em 18/11/2019. A fase pós-operatória consistia em exames de tomografia a cada 4 meses para monitoramento da enfermidade, sendo que em 17/03/2021 o resultado do exame constatou uma lesão expansiva, por consequência do tumor, no globo ocular à direita, confirmado em novo exame no dia 08/07/2021, concluindo o médico o diagnóstico de "lesão discoide em topografia da coroide à direita compatível com neoplasia" (melanoma maligno). No mesmo nosocômio onde foi submetida à primeira cirurgia, a médica diretora da oftalmologia elaborou pedido de urgência, datado de 28/06/2021, e marcou a intervenção cirúrgica para a data de 26/10/2021. De posse dos documentos, formalizou o pedido ao plano de saúde. Contudo, na iminência da data para a internação ainda não havia recebido qualquer resposta.

A tutela de urgência foi deferida às fls. 70/71, determinando- se que "o requerido autorize a realização da cirurgia agendada para o dia 27/10/2021, no prazo de 05 dias, a contar da citação/intimação, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada a 30 dias".

Após regular trâmite processual, foi proferida a r. sentença, a qual, em que pesem os argumentos de ambas as partes, merece ser mantida nos termos em que lançada.

Destaco que a prescrição médica foi clara e objetiva no sentido da gravidade do caso, notadamente por envolver diagnóstico de câncer, o que foi efetuado com base nos resultados do exame de tomografia computadorizada (fls. 53/58).

De fato, não se discute que a pretensão da autora era de ter sua cirurgia realizada em hospital específico, que não integrava a rede credenciada da operadora. Por outro lado, consoante bem ressaltado no julgado, apesar de toda a defesa apresentada pela operadora no curso da demanda, a ré em momento nenhum comprovou possuir, junto à sua rede credenciada, estabelecimentos e profissionais habilitados para promover o ato cirúrgico do qual dependia a paciente, não se desincumbindo de sua incumbência legal, decorrente da inversão do ônus da prova.

Assim, não houve prova da possibilidade do cumprimento do previsto no Enunciado 100 da Jornada de Direito de Saúde do CNJ, que dispõe que a cobertura no âmbito da rede credenciada deve ser preferencial ou seja, não é obrigatória e depende de efetiva demonstração de que a operadora de fato dispõe do tratamento adequado, não sendo este o caso dos autos, como já visto.

Portanto, inexistindo comprovação efetiva de que a operadora poderia fornecer, em sua rede referenciada, de forma satisfatória e adequada o tratamento de que necessita a autora, aplica-se a previsão do artigo 12, inciso VI, da Lei de Planos de Saúde, que preconiza ser exigência mínima de cobertura o custeio das despesas nos casos de urgência ou emergência, "quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados ou referenciados pelas operadoras", ensejando a cobertura integral do tratamento eis que a ré sequer indicou os valores por ela praticados.

Ademais, o contexto fático retratado nos autos realmente induz à conclusão de que a autora sofreu dano moral passível de indenização, pois a abusividade na conduta da operadora efetivamente ensejou prejuízo duradouro de grande vulto à esfera de direito extrapatrimonial da paciente.

A autora teve o procedimento negado pela operadora, que demonstrou total insensibilidade e não observou a boa-fé contratual mesmo diante de um quadro de extrema gravidade, colocando em risco a saúde e até mesmo a vida da requerente.

Diante disso, não comporta provimento o pedido da operadora no sentido do afastamento desta condenação.

Em casos semelhantes, esta Colenda Câmara já decidiu:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Segurada diagnosticada com Encefalopatia Grave, sendo indicada a realização de cirurgia de Rizotomia Dorsal

Seletiva (RDS). Sentença de procedência. Insurgência da operadora ré. Alegação de que não houve negativa de cobertura e que possui profissionais habilitados para realização do procedimento cirúrgico. Descabimento. (...). Abusividade caracterizada. Dever de custeio do tratamento. Inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. Ré que não provou que possui profissional habilitado para realização do procedimento, devendo arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito de forma particular. Ato ilícito configurado. Dano moral verificado. "Quantum" bem arbitrado . Recurso desprovido. ( Apelação Cível XXXXX-84.2021.8.26.0564; Relatora Hertha Helena de Oliveira; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento: 29/03/2022)

CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Segurada portadora de doença grave (câncer) já submetida a tratamento de radioterapia e quimioterapia, com indicação de procedimento de nova cirurgia - (...) Negativa de cobertura Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta Dano moral Reconhecimento (...). ( Apelação Cível XXXXX-43.2021.8.26.0010; Relator Alvaro Passos; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento: 28/01/2022)

Por outro lado, a pretensão da autora, no sentido da majoração da indenização, também não deve ser acolhida, já que o importe fixado em primeira instância se justo e razoável para encerrar efetiva justiça no caso concreto.

Neste sentido:

CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde

Negativa de cobertura de cirurgia, realizada particularmente, cuja moléstia encontra-se acobertada Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de tratamento para a patologia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, sendo considerada abusiva toda cláusula que exclui procedimento cuja doença possui acobertamento Especificidade da terapia, possibilitando a cobertura de profissional especializado, reembolsando-se, na hipótese, a totalidade de seus honorários (...) Dano moral Reconhecimento Fixação de indenização no montante de R$ 10.000,00, por se mostrar apto a atender à dupla finalidade do instituto indenizatório Verba honorária sucumbencial Base de cálculo Montante a ser restituído somado à quantia da lesão moral Precedentes do C. STJ Recurso parcialmente provido. ( Apelação Cível XXXXX-30.2020.8.26.0309; Relator Alvaro Passos; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento: 11/04/2022

Em consequência, a r. sentença deve ser mantida nos termos em que lançada, pois apreciou de forma profunda e técnica a matéria debatida nos autos.

Diante do exposto, pelo meu voto , NEGO PROVIMENTO AOS RECURSOS , nos termos da fundamentação.

Com o resultado do julgamento nesta sede, cada parte deverá arcar com os honorários recursais, que fixo no patamar de R$ 800,00 para cada, considerando o trabalho adicional desempenhado e sem prejuízo da verba já em face da operadora no julgado recorrido.

MARIA SALETE CORRÊA DIAS

Relatora

Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1482411308/apelacao-civel-ac-10044306220218260318-sp-1004430-6220218260318/inteiro-teor-1482411360

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