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18 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 5 anos
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
5ª Câmara de Direito Privado
Publicação
28/03/2017
Julgamento
28 de Março de 2017
Relator
Fábio Podestá
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_APL_10223541420148260001_293a5.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2017.0000200949

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 1022354-14.2014.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante/apelada MARIA CELINA VIEIRA (JUSTIÇA GRATUITA), é apelada/apelante FUNDAÇÃO CESP.

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: NEGARAM PROVIMENTO ao apelo da ré e DERAM PROVIMENTO ao recurso da autora V.U., de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores A.C.MATHIAS COLTRO (Presidente) e FERNANDA GOMES CAMACHO.

São Paulo, 28 de março de 2017.

Fábio Podestá

relator

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

APELAÇÃO nº 1022354-14.2014.8.26.0001

APELANTE/APELADO: MARIA CELINA VIEIRA

APELADO/APELANTE: FUNDAÇÃO CESP

COMARCA: SÃO PAULO

VOTO Nº 14845

PLANO DE SAÚDE. Aplicação do CDC a despeito da natureza jurídica da entidade prestadora de serviços, que, embora sem caráter lucrativo, mantém plano de saúde remunerado. Entendimento STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA. Negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Procedimento médico devidamente prescrito pelo médico que acompanha a paciente para tratamento de sua moléstia. Súmula nº. 102, TJSP. Consumidora não pode ser privada de usufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação da finalidade do contrato de assistência à saúde. VERBA HONORÁRIA. Exasperação. Cabimento, sobretudo ao se considerar a sucumbência recursal. Apelo da ré improvido. Recurso da autora provido.

Cuida-se de apelação tirada contra a r. sentença

prolatada a fls. fls. 147/150, cujo relatório adoto, que, a par de confirmar a

antecipação dos efeitos da tutela, julgou procedente a pretensão inicial, para

declarar a exigibilidade de cobertura integral pela ré de todo o

procedimento cirúrgico a que se submeteu a requerente, incluindo-se

despesas hospitalares, médicas e materiais necessários. Em razão da

sucumbência, atribuiu à ré o pagamento das custas e despesas processuais,

bem como honorários advocatícios, fixados em R$ 1.500,00.

Irresignada, recorre a autora, pleiteando, em suma, a

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exasperação da verba honorária.

Recurso tempestivo, preparado oportunamente (fls. 200/1) e respondido (fls. 184/8).

Ao seu turno, a ré também apela, sustentando, em apartada síntese, que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, pois fora do rol previsto pela ANS. Alega ser plano de autogestão, de modo que não são aplicáveis as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor. Defende a possibilidade de exclusão contratual, a qual deve ser respeitada.

Recurso tempestivo e preparado. Contrarrazões apresentadas a fls. 189/194.

É o relatório.

Os recursos serão analisados conjuntamente porquanto simbióticos.

Ao contrário do sustentado pela ré, trata-se de nítida relação de consumo, nos termos da Súmula 469, do C. Superior Tribunal de Justiça.

Não há como afastar a aplicação dos dispositivos contidos no Código de Defesa do Consumidor, ainda que se trate de entidade sem fins lucrativos e que opera por autogestão. Isso porque a apelante atua na prestação de serviços médico-hospitalares, mediante contraprestação, enquanto a apelada é destinatária final desses serviços. De Apelação nº 1022354-14.2014.8.26.0001 - Voto 14845 KK 3

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rigor, portanto, a incidência da Lei 8.078/90, segundo entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Confira-se:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PRECEDENTES. 1. O entendimento predominante no âmbito desta Corte é de que a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo irrelevante a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que sem fins lucrativos, quando administra plano de saúde remunerado a seus associados. 2. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 564.665/PB, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/03/2015, DJe 13/03/2015).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO O CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ENDOPRÓTESE DE JOELHO) E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL -DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A Apelação nº 1022354-14.2014.8.26.0001 - Voto 14845 KK 4

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INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. 1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. É cediço nesta Corte que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12.02.2008, DJe 10.03.2008). Incidência da Súmula 469/STJ. (...) 4. Agravo regimental desprovido” (AgRg no AREsp 187.473/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).

Isto posto, destaco que se trata de ação de obrigação de fazer, em que a requerida recusou o custeio de procedimento cirúrgico prescrito à autora por técnica minimamente invasiva, sob fundamento de que tal procedimento encontra-se excluído do rol de procedimentos obrigatórios expedido pela ANS.

Conforme prescrição médica carreada a fl. 14/5, “a paciente apresenta quadro intensa cervicobraquialgia (M53.0) há 06 meses e com piora há 2 meses, com irradiação para membros superiores. Devido as comorbidades não tem condições de ser submetida a cirurgia aberta Apelação nº 1022354-14.2014.8.26.0001 - Voto 14845 KK 5

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convencional, o que lhe traria sérios riscos de complicações clínicas e possivelmente neurológica”.

Saliento, inclusive, que o procedimento médico foi prescrito em caráter de urgência para controle da dor incapacitante, descompressão medular e possíveis complicações neurológicas (fl. 14).

Não merecem prosperar as alegações da apelante, pois esta E. Corte já assentou entendimento no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura fundada no fato do procedimento não estar previsto no rol de procedimento da ANS, à luz da Súmula 102, que dispõe:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Na verdade, aludida listagem trata da cobertura mínima obrigatória. In casu, deve ser assegurada a cobertura do procedimento pleiteado, sob pena de desequilíbrio da avença em desfavor da consumidora aderente, que ficaria privada de usufruir de qualquer procedimento moderno e eficaz, decorrente do avanço da medicina.

Isto porque, o objeto do contrato de prestação de serviços médicos é, em última análise, garantir a vida e a saúde dos beneficiários e, sob tal aspecto deve ser analisada a medida combatida.

A interpretação que a apelante pretende dar ao contrato

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restringe o direito da autora e viola o Código de Defesa do Consumidor quanto à interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47). A recusa da operadora impede a cobertura contratual para a doença e obsta o acesso às inovações oferecidas pela Medicina à paciente, tolhendo-lhe a possibilidade de obter tratamento médico adequado, afrontando o objetivo do contrato celebrado entre as partes.

Oportuno consignar que não se trata de garantir cobertura irrestrita à usuária, ou mesmo de conferir direitos além dos avençados, mas garantir o tratamento necessitado, sobretudo em observância ao direito constitucionalmente garantido a uma vida digna, além de assegurar o acesso aos avanços da medicina.

Ora, “se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito” (AgRg no AREsp 35.266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).

Afinal, o médico responsável pelo tratamento da paciente é o profissional mais qualificado para perquirir suas necessidades e adotar o procedimento mais adequado para lhe proporcionar o restabelecimento de sua saúde e qualidade de vida.

Aliás, a apelante é contratualmente responsável pelo tratamento da doença que acometer a paciente, cabendo ao médico especialista eleger qual o tratamento mais conveniente para a cura e não ao Apelação nº 1022354-14.2014.8.26.0001 - Voto 14845 KK 7

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plano.

Deste modo, a Lei nº. 9.656/98 é clara no tocante à cobertura do plano de saúde relativo a todo e qualquer procedimento e tratamento necessários ao pleno e integral restabelecimento do paciente. Portanto, a lei que rege o ajuste é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para o pleno restabelecimento da usuária, certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.

Isto porque, a exclusão imposta pela ré também ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, e também porque o elenco dos procedimentos médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é exaustivo.

Neste diapasão, deve-se considerar o próprio objeto da avença travada entre em partes, bem como o princípio da função social do contrato e os deveres anexos decorrentes da boa-fé objetiva e a necessidade de tratamento médico adequado como forma de garantir a preservação da saúde da apelada.

Afinal, a sadia e pronta recuperação da paciente dependem da realização do procedimento cirúrgico sob a técnica minimamente invasiva e, coberta a moléstia, não se pode excluir o Apelação nº 1022354-14.2014.8.26.0001 - Voto 14845 KK 8

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tratamento médico prescrito.

Em relação à verba honorária, atento aos requisitos previstos no parágrafo 2º, do art. 85, do Código de Processo Civil, bem como em razão da sucumbência recursal da ré (art. 85, § 11), majoro os honorários advocatícios devidos à parte autora ao patamar de dez por cento sobre o valor atualizado da causa.

Diante do exposto, pelo meu voto, NEGO PROVIMENTO ao apelo da ré e DOU PROVIMENTO ao recurso da autora, nos termos da fundamentação supra.

FÁBIO HENRIQUE PODESTÁ

Relator

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