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6 de Dezembro de 2021
2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 5 anos
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
7ª Câmara de Direito Privado
Publicação
06/04/2017
Julgamento
5 de Abril de 2017
Relator
Luiz Antonio Costa
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_APL_10262285420158260071_cce99.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2017.0000235924

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 1026228-54.2015.8.26.0071, da Comarca de Bauru, em que é apelante CARLOS EDUARDO BAILONE, é apelado UNIMED BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ACORDAM, em 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores MIGUEL BRANDI (Presidente) e LUIS MARIO GALBETTI.

São Paulo, 5 de abril de 2017.

Luiz Antonio Costa

RELATOR

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Voto nº 17/31929

Apelação nº 1026228-54.2015.8.26.0071

Comarca: Bauru

Juiz de 1º Instância: Rossana Teresa Curioni Mergulhão

Apelante: Carlos Eduardo Bailone

Apelado: Unimed Bauru Cooperativa de Trabalho Médico

Ementa: Plano de saúde Cirurgia Autor portador de Impacto Femoro Acetabular (IFA) Necessidade de realização de Condroplastia Pleito de cobertura do procedimento com médico particular em hospital não credenciado - Cobertura negada Operadora apenas tem dever de cobrir médico ou nosocômio não-credenciados, na ausência de profissional e rede credenciada apta a realização do procedimento, o que não ocorreu na hipótese Ausência de prova de eventual falha na prestação do serviço Sentença mantida - Recurso improvido.

Recurso de Apelação interposto contra sentença que julgou

improcedente Ação de Obrigação de Fazer proposta pelo Apelante.

O Apelante é beneficiário do plano de saúde da Apelada e,

sofrendo de impacto femoroacetabular (IFA) necessitou de procedimento

denominado artroscopia em 31/07/2014 e cerca de 40 dias após o

procedimento passou a sentir fortes dores sendo-lhe prescrita nova cirurgia

para fechar a cápsula. Decidiu consultar outro cirurgião, não conveniado da

Ré, que lhe indicou nova artroscopia de quadril direito e esquerdo. Assim,

requereu a antecipação da tutela buscando cobertura integral ao

procedimento, inclusive honorários médicos.

O d. Juiz julgou a ação improcedente, por entender que inexiste

obrigação de custeio pelo plano de saúde de procedimento realizado em

hospital não credenciado e com médico particular.

PODER JUDICIÁRIO

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Apela o Autor aduzindo, em síntese, que o seu pedido está amparado em Relatório Médico atualizado, prontuário hospitalar e exames médicos que demonstram a Instabilidade de Quadril com Impacto Femoroacetabular (IFA). Acrescenta que traçou toda sua trajetória médica, inclusive a necessidade do novo procedimento cirúrgico a ser realizado em hospital indicado pelo médico que o acompanhava. Afirma que ao buscar autorização do plano de saúde lhe foi negada cobertura. Diz ainda que ao procurar outro médico credenciado da Ré este informou que estava tudo normal, porém já tinha a indicação de realização de novo procedimento cirúrgico dada pelo Dr. Sergio Eiti Carbone de Paula. Afirma que desconhecia que a patologia afetava também o quadril direito. Acrescenta que é seu direito escolher o profissional que será responsável por sua demanda clínica. Diz que a Ré tem responsabilidade sobre sua rede credenciada e as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada devem ser declaradas nulas. Pede a reforma da sentença com vistas a integral procedência da demanda.

Recurso tempestivo. Contrarrazões apresentadas.

É o Relatório.

Primeiramente, insta consignar que a relação de consumo é evidente. A Ré é fornecedora de serviços e exerce sua atividade com habitualidade e intuito de lucro a consumidores. Sua atividade é tipicamente de fornecimento de serviços, amoldando-se ao conceito insculpido no art. 4º do Código de Defesa do Consumidor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Apesar da evidente relação de consumo não há como se admitir que o Autor escolha nosocômio para realização do seu tratamento quando o plano de saúde dispõe de hospital habilitado para o tratamento na sua rede credenciada.

Se vislumbra dos documentos juntados em sede de contestação que a Ré que dispõe de Hospital credenciado para realização do procedimento, porém o Autor preferiu realizar a cirurgia em Hospital indicado pelo médico que o acompanha.

A obrigação da Ré de arcar com os custos do procedimento cirúrgico é inquestionável, ante a incontestável necessidade de realização da cirurgia, porém inexiste autorização para livre escolha do nosocômio.

Pois bem.

Cumpre salientar que não está equivocado o argumento do d. Magistrado a quo quanto a ausência de comprovação de falha na prestação do serviço, eis que para que o Autor obtivesse a indenização nos termos pretendidos deveria comprovar em ação própria eventual erro médico na realização da primeira cirurgia, além da incapacidade dos demais médicos da rede credenciada para acompanhá-lo.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

O fato do Autor necessitar de nova cirurgia em curto período de tempo não induz a falha em relação a primeira, principalmente por se tratar de doença degenerativa.

É entendimento deste E. Tribunal que o procedimento somente poderá ser realizado fora da rede credenciada quando o plano de saúde não dispuser de hospital/clínica habilitados ao tratamento prescrito pelo médico, que não é a hipótese dos autos.

Passo a analisar a questão dos honorários do médico nãocredenciado.

Como visto, a Apelada tem o dever de prover o procedimento, devendo igualmente, portanto, cobrir médico habilitado para realizá-lo (art. 12, II, c, da Lei nº 9.656/1998), por outro lado à evidência de que a Apelada dispõe de médico credenciado para esse procedimento, deve o consumidor arcar com os honorários do médico contratado na forma particular.

Certamente o Apelante tem direito de escolher médico de sua confiança para realização do procedimento, porém não pode obrigar o plano de saúde a arcar com os honorários do médico escolhido quando o prestador de serviço dispuser de profissional habilitado para realização do procedimento.

No caso, poderá o consumidor buscar eventual reembolso dos honorários médicos, desde que previsto em contrato.

PODER JUDICIÁRIO

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Destarte, entendo correta a sentença, que proponho seja mantida, com ratificação de seus fundamentos.

Isso posto, pelo meu voto, nego provimento ao Recurso .

Luiz Antonio Costa

Relator

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