Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP: 1020894-21.2016.8.26.0001 SP 1020894-21.2016.8.26.0001 - Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2018.0000368182

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 1020894-21.2016.8.26.0001, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL ASSITENCIA MÉDICA INTERNACIONAL, são apelados WINI NOVAIS NISHIMURA e NICOLLE MAYA NISHIMURA BRAZ (MENOR (ES) REPRESENTADO (S)).

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso, com observação. V.U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores ERICKSON GAVAZZA MARQUES (Presidente) e A.C.MATHIAS COLTRO.

São Paulo, 18 de maio de 2018.

Fernanda Gomes Camacho

Relatora

Assinatura Eletrônica

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Apelação nº 1020894-21.2016.8.26.0001 (julgamento virtual)

Relatora: FERNANDA GOMES CAMACHO

Órgão Julgador: 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELANTE: AMIL ASSITÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL

APELADOS: WINI NOVAIS NISHIMURA, NICOLLE MAYA NISHIMURA BRAZ (MENOR REPRESENTADO)

Comarca: São Paulo Foro Regional de Santana 8ª Vara Cível

Processo de Origem: 1020894-21.2016.8.26.0001

Juíza Prolatora: Simone de Figueiredo Rocha Soares

VOTO nº 7097

PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. Recém-nascida que teve complicações respiratórias, com indicação médica de internação em UTI. Negativa da ré, sob alegação de que não cumprido o prazo de carência contratual. Procedimento de caráter urgencial. Prazo de carência de, no máximo, 24 horas. Art. 12, V, item c, Lei 9.656/98. Súm. 103, TJSP. Abusividade na negativa de cobertura. Dano moral configurado. Mantida indenização de R$15.000,00. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação .

Vistos.

Trata-se de ação de relativa a plano de saúde, julgada procedente pela r. sentença de fls. 379/382, cujo relatório fica adotado, para, tornando definitiva a tutela provisória de urgência, condenar a ré a custear integralmente a internação da menor Nicolle, filha da autora, bem como todas as despesas médicas e hospitalares dela decorrentes, mais R$15.000,00 a título de indenização moral. Pela sucumbência, a ré foram carreadas as custas, despesas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

Inconformada, apela a ré (fls. 387/392), sustentando, em síntese: 1) que cumpriu o contrato, ao contrário da parte apelada, observando o prazo de carência convencionado; 2) inexistência de dano moral a ser indenizado à autora, pois sua negativa de cobertura se deu no exercício regular de seus direitos; alternativamente, postula pela minoração de seu valor.

Contrarrazões às fls. 399/406.

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Às fls. 419/424, parecer da douta Procuradoria de Justiça opinando pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

O recurso não comporta provimento.

É incontroverso que as autoras são beneficiárias de plano de saúde da ré (desde 02/06/2016 - fls. 37).

Narra a autora que, em 13/07/2016, sua filha Nicolle (nascida em 31/05/2016 fl. 27), então com 1 mês e 14 dias, apresentou problema respiratório com indicação médica de internação em UTI. Entretanto, o plano de saúde da ré negou cobertura, porque o contrato ainda estava em período de carência (fls. 42). Em consequência, pretende que a ré cubra a internação de sua filha e pague R$60.000,00 de dano moral.

Divergem as partes quanto à existência de situação de emergência, a dispensar cumprimento de carência, com obrigação de cobertura pela ré, e ocorrência de dano moral, inclusive por seu “quantum”.

Ao que consta, no dia 13/07/2016, a menor Nicolle apresentou problemas respiratórios que evoluíram para taquicardia e cianose perioral nas crises de tosse, com indicação médica de internação em UTI, diante do “risco da evolução clínica e suporte necessário”, conforme apontado no relatório médico de fls. 29.

Isso denota a gravidade do quadro de saúde da menor, então com pouco mais de um mês de vida, e o caráter emergencial de sua internação.

Ademais, as cláusulas contratuais (fls. 43/104), do plano de saúde, 11.6.1 e 11.6.2, determinam a cobertura ao recém-nascido e a sua continuidade, desde que incluído no contrato no prazo máximo de 30 dias do nascimento (fls. 65).

Como bem pontuado pela sentença recorrida, “essa inclusão não foi impugnada pela ré, de modo que a menor era beneficiária do plano de saúde, fazendo jus ao atendimento de emergência, de acordo com a cláusula 16.2 do contrato (fls. 74)”.

Portanto, em que pesem os argumentos da ré, o

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procedimento a que seria submetida a menor foi em caráter de urgência, com risco de morte, o que ficou comprovado através do referido relatório médico de fls. 29.

Conforme definição do artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, configuram situações de emergência os casos que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Como visto e segundo o relatório médico referido, essa era a situação da autora, que necessitava de internação em UTI, não se enquadrando a hipótese no prazo de carência do contrato.

Nos termos do artigo 12, inciso V, item c, da Lei 9.656/98, os prazos de carência em casos de urgência e emergência não podem ser fixados em período superior a 24 horas.

No mesmo sentido dispõe a súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.

Assim, a recusa da requerida em cobrir a despesas de internação de que necessitava a menor, ignorando o caráter urgencial deste, configura prática abusiva, passível de responsabilização.

Ressalte-se que a carência contratualmente estabelecida possui legitimidade apenas em situações normais, e não no caso de situações emergenciais e urgenciais, como na presente demanda, em que a menor se encontrava em situação de risco de lesão à sua saúde.

Nesse sentido já decidiu esse E. Tribunal:

“Ementa Consumidor Cirurgia para a retirada de pedras nos rins Exigência de cumprimento do período de carência

Desnecessidade diante da situação emergencial que exigia a imediata intervenção cirúrgica para se evitar risco à saúde da Autora Inteligência do art. 35-C inc. I Lei nº 9.656/1998 Inaplicabilidade da Resolução 13 do Consu, que limita cobertura da urgência a 12 horas de atendimento ambulatorial Jurisprudência Recurso improvido.” ( Apelação nº 1007891-77.2014.8.26.0224, Des. Rel. Luiz Antonio Costa, data do julgamento: 7/10/2014, 7ª Câmara de Direito Privado TJSP)

contra plano de saúde. Decisão que concedeu tutela antecipada para que a ré custeasse procedimento cirúrgico da autora. Insurgência da ré. Descabimento. Atendimento de emergência. Desnecessidade de aguardar prazo de carência contratual. Inteligência da súmula 103 TJSP. Verossimilhança e perigo de dano irreparável caracterizados. Decisão mantida. Demais questões suscitadas demandam dilação probatória. Agravo não provido.” (Agravo de Instrumento nº 2120773-21.2015.8.26.0000, Des. Rel. Edson Luiz de Queiroz, data do julgamento: 12/8/2015, 5ª Câmara de Direito Privado TJSP)

Indenização bem arbitrada em R$ 5.000,00 Decisão Mantida Aplicação do art. 252 do RITJSP. Recurso Improvido.” (Apelação nº 0033605-80.2013.8.26.0001, Des. Rel. Egidio Giacoia, data do julgamento: 1/10/2015, 3ª Câmara de Direito Privado TJSP)

“Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”. (3ª Turma, REsp nº 986.947/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, j. 11/3/2008).

Nos termos do artigo 944, “caput”, do Código Civil, o

valor da indenização deve levar em consideração a extensão do dano e, no caso

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de prejuízo moral, os parâmetros a serem considerados são o grau de culpa do ofensor, a extensão do prejuízo ou a intensidade do sofrimento da vítima e a situação econômico-financeira das partes.

Acrescente-se ainda, que deverão ser observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo o valor compensar o abalo moral e prevenir novas falhas sem promover enriquecimento indevido. O montante não pode ser ínfimo nem excessivo, devendo corresponder à realidade do gravame.

No caso, considerando-se as peculiaridades do caso, assim como a gravidade do quadro clínico da autora, é o valor fixado (R$15.000,00) entremostra-se razoável.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios devidos pela ré para 20% sobre o valor atualizado da condenação.

Por tais fundamentos, nega-se provimento ao recurso, com observação.

FERNANDA GOMES CAMACHO

Relatora