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21 de Agosto de 2019
2º Grau

Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP - Apelação : APL 10444588620178260100 SP 1044458-86.2017.8.26.0100 - Inteiro Teor

Tribunal de Justiça de São Paulo
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Inteiro Teor

TJ-SP_APL_10444588620178260100_085e0.pdf
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PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2019.0000016489

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 1044458-86.2017.8.26.0100, da Comarca de São Paulo, em que é apelante UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, é apelado SEBASTIÃO DA SILVA LEME.

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores EDSON LUIZ DE QUEIROZ (Presidente sem voto), JOSÉ APARÍCIO COELHO PRADO NETO E COSTA NETTO.

São Paulo, 21 de janeiro de 2019.

Piva Rodrigues

Relator

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

APELAÇÃO Nº 1044458-86.2017.8.26.0100

APELANTE: Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas

APELADO: Sebastião da Silva Leme

COMARCA: São Paulo Foro Central Cível 39ª Vara Cível

VOTO: 31412

Apelação. Plano de saúde coletivo empresarial, adaptado à Lei Federal 9.656/98. Obrigação de fazer. Recusa de autorização de tratamento cirúrgico ortopédico em coluna vertebral por meio de procedimento minimamente invasivo, e respectivos materiais. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).

1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Cláusula excludente é ilegal e abusiva. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Aplicação do Enunciado das Súmulas 96 e 102 deste E. TJ-SP.

2. Recurso da ré Unimed do Estado de São Paulo desprovido.

De ofício, alterada a disciplina dos honorários advocatícios de sucumbência para a base de cálculo “valor da causa”, uma vez que não houve dimensionamento de “valor de condenação” apto a subsistir como fator multiplicador plausível à verba honorária.

Ao adotado relatório de fls. 132/133, acrescento que o E. Juiz

de Direito Eduardo Palma Pellegrinelli proferiu sentença julgando procedentes os

pedidos iniciais, “condenar a ré ao cumprimento de obrigação de fazer, consistente em

custear o tratamento prescrito pelo médico do autor, na forma prescrita por seu médico Dr.

Pedro Augusto Deja Teixeira (CRM n. 89.052), o que já foi cumprido (fls. 243/244)” (fl.

273), confirmada a tutela de urgência anteriormente deferida.

Em razão da sucumbência, condenada a ré ao pagamento da

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integralidade de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, esses fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Sentença prolatada em 25.10.2017 (fl. 274).

A ré Unimed do Estado de São Paulo apela (fls. 277/286). Alega que não cometeu qualquer tipo de ato ilícito. Argumenta que o autor descreveu que teria encaminhado uma solicitação à ré para que fosse autorizado o procedimento cirúrgico a si recomendado, porém não trouxe qualquer início de prova a respeito, sequer da necessidade da cirurgia. Afirma que são vagas as alegações trazidas não só no texto da causa de pedir inicial, mas igualmente no relatório médico juntado aos autos. Afirma no mais que a exigência de se demonstrar a existência de pedido de autorização do procedimento cirúrgico em seu sistema se trata de produção de prova diabólica, impossível, já que não tem condições de provar que não recebeu a suposta solicitação, ainda mais quando a parte autora sequer indicou um número de protocolo após comparecimento em atendimento presencial, e-mail, contato telefônico com central de atendimento, qualquer resquício. Alega, no mais, que somente foi acionada para iniciar os procedimentos administrativos de autorização do procedimento cirúrgico após a internação do autor-apelado no Hospital Bandeirantes. Agrega que o documento de fl. 30 é correspondente a um termo de internação eletiva, entregue ao autor-apelado, no momento em que registrada a sua entrada no Hospital Bandeirantes, na data de 09.05.2017, às 04h11min49s. Afirma que tal documento comprova que o autor não deu entrada no hospital pelo pronto atendimento, não estando, portanto, em situação de urgência ou emergência. Outro documento, de fl. 32, mostra uma solicitação de autorização para os procedimentos cirúrgicos de artrodese de coluna e hérnia de disco, comprovando que “a solicitação de autorização somente foi providenciada pelo médico assistente após a internação no Hospital Bandeirantes, derrubando as alegações iniciais do Apelado de que a solicitação teria sido encaminhada à Apelante em data não referida e de forma não especificada e que esta teria negado esta autorização” (fl. 281). Prossegue afirmando que a “suposta urgência” para a emissão de autorização do procedimento cirúrgico é decorrente do pedido médico de fl. 35, acompanhado do relatório médico de fls. 36/39, nos quais é possível observar que a data neles constantes é posterior à data de internação do

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apelado, querendo dizer que se trata de documentos que não poderiam ter sido encaminhados à apelante na primeira “suposta” solicitação de autorização. Ressalta que está claro que a urgência não decorreu de efetiva condição do paciente, mas uma “provocação de uma situação pelo médico assistente na tentativa de acelerar o procedimento administrativo de autorização das cirurgias” (fl. 282). Reforça que também não há demonstração da “real vontade” do autor-apelado em se submeter a esses procedimentos cirúrgicos, uma vez que é contraditório o relatório expedido pelo Dr. Pedro Deja (quanto à assertiva de que o autor-apelado teria se submetido a tratamento conservador, infrutífero, por várias semanas, com diversos medicamentos), sem que se consiga estipular ou determinar uma progressão temporal para a doença e o tratamento, ou com a própria manifestação do autor-apelado, em contato telefônico gravado, no qual ele teria admitido que não realizou qualquer espécie de tratamento anterior, em franca contrariedade com a declaração de seu médico assistente. Anota que a preposta da parte apelante, no contato telefônico, foi devidamente atenta e cautelosa na condução da conversa gravada. Alega no mais que a saúde do autor-apelado deve ser levada em primeiro lugar, de modo que ela pode ser preservada e melhor cuidado caso algumas medidas de tratamento sejam tomadas antes de outras. Diz que há admissão, pelo autor-apelado, de que a medicação tem o efeito de melhorar a dor, assim como o tratamento com acupuntura, com efeitos positivos relatados.

Noutro quadrante, a apelante defende a inexistência de dever de cobrir o procedimento cirúrgico em tela. Anota que junta médica administrativa procedeu à visitação do autor-apelado, especialmente com o Dr. Delcidio Della Coletta Junior (CRM 63.635), especialista em neurocirurgia, com a recomendação pela contraindicação do procedimento cirúrgico, tal qual indicado na data de 16.05.2017, no sistema administrativo da ré. Foram mencionados como fundamentos ao parecer contrário da junta médica o artigo 4º, inciso V, da Resolução CONSU nº 08/98; o artigo 22, parágrafo 1º, inciso III, RN nº 387/2015 da ANS, além da Resolução do CFM nº 1.956/2010). Alega que o procedimento somente fora autorizado em razão da fixação da multa pela decisão judicial, no caso de descumprimento. Ressalta que a negativa de cobertura é baseada no contrato, na

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regulamentação do setor de saúde suplementar, além das normas que regulamentam a atividade médica, tratando-se de conduta absolutamente legítima. Além disso, reforça que o instrumento contratual celebrado está de acordo com as disposições da Lei Federal 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor, indicando-se que as exclusões de cobertura dispostas no contrato foram expressas e destacadas de modo claro (artigo 47 e 51, inciso IV), além de se evidenciar conformidade do contratado com princípios presentes do Código Civil, como a autonomia da vontade e a obrigatoriedade das convenções jurídicas. Reputa ausente qualquer cláusula que estipule obrigações iníquas ou abusivas, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, existindo perfeita compatibilidade com os artigos 186, 421 e 422 do Código Civil, respeitada e obedecida a boa-fé contratual.

Requer, enfim, o provimento do apelo para a reforma da sentença e julgamento de improcedência do pedido inicial.

Recurso processado, respondido em contrarrazões (fls. 291/314).

Autos no Tribunal em 21.02.2018, com distribuição na data de 28.02.2018 a este Desembargador que relata, por prevenção ao Agravo de Instrumento 2096093-98.2017.8.26.0000, com conclusão para julgamento em 01.03.2018.

É o relatório.

O recurso da ré Unimed do Estado de São Paulo não comporta provimento.

A solução apresentada na respeitável sentença merece ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, os quais ficam adotados expressamente como razão de decidir pelo desprovimento do recurso da ré (artigo 252, RITJSP).

A sentença de lavra do E. Juiz de Direito Eduardo Palma Pellegrinelli está em coincidência com o reexame fático-probatório realizado pela

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Relatoria em relação à questão do dever de custeio do procedimento cirúrgico de acordo com a técnica específica prescrita pelo médico assistente.

Seus termos são ora reproduzidos, a saber:

“(...) No mérito, é importante observar que, nos termos da Lei n. 9.656/98, plano privado de assistência à saúde é a "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" - art. 1º, I.

Uma vez contratado o plano de saúde, é possível a recusa ao custeio de tratamentos, durante o prazo de carência contratual, observados os limites estabelecidos pelo art. 12, V, da Lei n. 9.656/98:

"V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência".

Aliás, o art. 11 da referida lei estabelece que "É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido

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instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário".

Portanto, uma vez ultrapassados os prazos de carência (art. 12, V) e o prazo de vinte e quatro meses em relação às doenças e lesões preexistentes (art. 11), a Lei n. 9.656/98 veda a exclusão do tratamento de quaisquer doenças, exceto quando se extrapola o tratamento ordinário de enfermidades, conforme estabelece o art. 10:

"Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

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IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente".

Especificamente em relação ao objeto da presente ação, é importante compreender que a cobertura de determinada moléstia abrange, por lógica, os tratamentos e exames necessários.

Aliás, nesse sentido são as Súmulas n. 96 e 102 da Sessão de Direito Privado I do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".

e

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusi...