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28 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 3 anos
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
3ª Câmara de Direito Privado
Publicação
27/06/2019
Julgamento
27 de Junho de 2019
Relator
Nilton Santos Oliveira
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_AC_10238608020188260002_63b77.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Registro: 2019.0000504414

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 1023860-80.2018.8.26.0002, da Comarca de São Paulo, em que é apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., é apelada AUTA SANTOS DA COSTA (JUSTIÇA GRATUITA).

ACORDAM , em sessão permanente e virtual da 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram provimento ao recurso. V. U. , de conformidade com o voto do relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Desembargadores DONEGÁ MORANDINI (Presidente sem voto), VIVIANI NICOLAU E CARLOS ALBERTO DE SALLES.

São Paulo, 27 de junho de 2019.

Nilton Santos Oliveira

Relator

Assinatura Eletrônica

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1023860-80.2018.8.26.0002

APELANTE : Amil Assistência Médica Internacional S.A.

APELADA : Auta Santos da Costa

COMARCA : São Paulo/F. R. de Santo Amaro

JUIZ (A) : Caio Moscariello Rodrigues

VOTO Nº 2927

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de osteoporose. Negativa de cobertura do medicamento Aclasta (Acido zoledrônico). Prescrição médica. Alegação da ré de que o medicamento não está previsto no rol da ANS e que há exclusão contratual para tal cobertura. Medicamento registrado na ANVISA e que, a rigor, faz parte do próprio tratamento de osteoporose, o qual possui cobertura contratual para a doença. Negativa de cobertura que coloca em risco o próprio objeto do contrato. Atenuação do princípio do pacta sunt servanda. Sentença mantida. Negado provimento ao recurso.

Trata-se de apelação interposta em face da r. sentença de fls. 280/282, da qual adoto relatório, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido formulado pela autora para condenar a requerida a fornecer o medicamento Aclasta para o tratamento da autora, enquanto houver prescrição médica, bem como ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 10% do valor corrigido da causa.

Insurge-se a operadora de plano de saúde com a apelação de fls. 285/294, afirmando que a autora pretende o custeio pelo plano de saúde de procedimentos médicos não reconhecidos como obrigatórios pela ANS, sem cobertura de seu plano. Alega serem legítimas as exclusões previstas nas cláusulas contratuais, que foram pactuadas entre as partes e redigidas de acordo com a legislação pertinente.

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Sustenta que o medicamento Aclasta não é reconhecido pela ANS como procedimento obrigatório. Requer o provimento do recurso para o fim de julgar improcedente o pedido inicial.

Recurso tempestivo e preparado.

Contrarrazões da parte autora a fls. 302/309.

Não houve oposição ao julgamento virtual.

É O RELATÓRIO.

O recurso não comporta provimento.

De início, cumpre observar que o medicamento está devidamente registrado na ANVISA conforme consulta no seu site: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/q/?nomeProduto=aclasta.

No mais, acolho, como razões de decidir, os fundamentos da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito, Dr. Caio Moscariello Rodrigues , no que se refere à acertada condenação na obrigação de fazer:

"(...)

Há prova inequívoca da relação jurídica existente entre as partes (fls. 14/15), sendo certo que o relatório médico de fls.16/18 faz prova da patologia alegada pela autora, demonstrando a necessidade do medicamento Aclasta.

Deve-se, portanto, admitir que o medicamento recomendado à Autora é o Aclasta, não outro qualquer, considerando que o relatório médico faz esta referência.

É claro no presente caso que a ré, ao negar de forma ilícita o adimplemento de suas obrigações oriundas do contrato com base em motivo irrelevante, esvazia a própria finalidade do contrato de seguro saúde, que é a preservação da vida do segurado e isto não se pode admitir. Em suma, não pode a requerida se furtar ao cumprimento de suas obrigações, cabendo-lhe autorizar e custear o tratamento necessário da enfermidade da autora, além de outros procedimentos imprescindíveis para seu tratamento e boa recuperação. Assim, está obrigada a requerida ao fornecimento do medicamento prescrito à autora. Em resposta à solicitação da autora, a ré negou o fornecimento sob o argumento de que

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'Serviço solicitado não possui cobertura pelo Rol de procedimentos da ANS'.

Em simples consulta ao site da ANVISA, no entanto, pode-se compreender que o Aclasta tem registro ativo perante o órgão. Ainda que assim não fosse, como existe cobertura para a enfermidade sofrida pela autora, não estando ela excluída dos procedimentos cobertos, não pode a operadora do seguro saúde negar o custeio dos medicamentos prescritos pelo médico de confiança do segurado.

E este é o entendimento mais recente do C. Superior Tribunal de Justiça:

"Com efeito, conforme entendimento do E. Superior Tribunal de Justiça, 'Se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito' (STJ, AgRg no AREsp 35266/PE, Terceira Turma, Rel. Min.Sidnei Beneti, j. 18.10.2011).

E o Egrégio Tribunal de Justiça fixou entendimento de que a falta de aprovação do tratamento pelos órgãos nacionais não impede a sua prescrição pelos profissionais de saúde e não afasta a obrigação de custeio pelas seguradoras, consoante teor da Súmula 102:

'Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS'.

Saliente-se que o relatório médico apresentado denota que a autora necessita do uso do Aclasta (Ácido Zoledrônico-5MG). Deste modo, injustificável a recusa de fornecimento do medicamento pela seguradora".

No mais, há expressa indicação médica para a administração do aludido medicamento à autora, que padece de osteoporose e não consegue fazer uso de medicação via oral em razão de esofagite grave (fls. 16/18).

Ora, a indicação do tratamento mais adequado ao paciente cabe ao médico de sua confiança, não podendo a apelante impor solução diversa, mais vantajosa para o plano. Ao contratar plano de saúde, o consumidor tem a legítima

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expectativa de que, sendo coberta a moléstia que o aflige, receberá o tratamento adequado. Caso contrário, não haveria razão para firmar a avença. Desse modo, a cláusula que nega cobertura ao tratamento indicado pelo médico da apelada no caso, Aclasta (ácido zoledrônico) exclui obrigação inerente ao objeto do contrato e, dessa forma, assegura vantagem exagerada ao fornecedor, na forma do artigo 51, § 1º, II, do CDC.

Trata-se, portanto, de cláusula abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC, devendo ser considerada nula e ter sua aplicação afastada. Recorde-se, nesse aspecto, que o postulado pacta sunt servanda não é absoluto, comportando atenuação a fim de que se preserve o equilíbrio contratual e a função social do contrato (artigo 421 do Código Civil).

Especificamente em relação à administração e fornecimento do medicamento Aclasta, já decidiu este E. Tribunal:

"Convênio médico. Fornecimento de medicamento Aclasta, indicado para tratamento de osteoporose. Recusa baseada na exclusão por se tratar de medicamento domiciliar e não previsto no rol da ANS. Abusividade. Súmula 102 deste TJSP. Medicamento indicado pelo médico assistente da autora para o tratamento de doença coberta. Jurisprudência deste TJSP e do STJ. Dano moral, contudo, a que não se chega só pelo inadimplemento contratual. Recurso parcialmente provido para afastá-lo"(Ap. 1017652-35.2018.8.26.0114 Rel. Des. Maia da Cunha 4.ª Câm. de Direito Privado j. 28.02.2019)

"Plano de Saúde - Recusa ao fornecimento do medicamento Aclasta - Descabimento - Incidência da Súmula nº 96 da Subseção de Direito Privado I do TJSP - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente: a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor - Incidência da Súmula nº 95 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal - Jurisprudência deste Tribunal -Recusa abusiva - Dano moral configurado - Indenização adequadamente fixada - Atenção aos princípios da razoabilidade e

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da proporcionalidade e as peculiaridades do caso concreto -Sentença mantida - Recurso improvido"(Ap. 1015183-58.2018.8.26.0100 Re. Des. Luiz Antonio Costa 7.ª Câm. de Direito Privado j. 11.03.2019)

Acrescento que há tempos a experiência prática dos casos concretos demonstra que as operadoras de planos de saúde levantam diversos argumentos para escusar-se de determinadas coberturas de procedimentos ou tratamentos, sendo as mais comuns a invocação do caráter experimental ou do fato de ser o tratamento ministrado em ambiente domiciliar.

Os argumentos acima, utilizados sistematicamente pelas operadoras de saúde para negar as coberturas pleiteadas pelos segurados, em grande parte das vezes, tratando-se de medicamentos ou procedimentos de alto custo, tiveram sua aplicação atenuada pela jurisprudência deste Tribunal e do Colendo Superior Tribunal de Justiça, prevalecendo a tese de que a operadora, ao oferecer cobertura para a patologia, deve arcar com os custos decorrentes do tratamento conexo à doença expressamente recomendada por seu médico, profissional este detentor do conhecimento técnico adequado apto a prescrever o procedimento de cura ou de significativa melhora na saúde do paciente. A exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento essencial para garantir a saúde vai contra a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde.

Por tudo quanto foi exposto, a negativa de cobertura não

podia mesmo prevalecer, sendo de rigor o improvimento do recurso.

Diante do resultado, mantida a sucumbência da ré, majoro os honorários advocatícios devidos ao patrono da autora para 12% sobre o valor atualizado da causa.

Em face do exposto, nega-se provimento ao recurso.

Quanto a eventual prequestionamento, firmou-se o entendimento que é suficiente o tribunal de origem ter debatido e decidido a questão federal que se alega.

Assim, visando evitar a oposição de Embargos de Declaração meramente protelatórios, considera-se, desde já, prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando o entendimento do C. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, para o prequestionamento, é desnecessária a explícita indicação dos dispositivos de lei que o fundamentaram (AgRg no REsp nº

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1127209/RJ 6ª Turma Rel. Min. Maria Thereza de Assis Moura DJe 28.05.12; AgRg no AREsp nº 25722/SP 2ª Turma Rel. Min. Humberto Martins DJe 26.10.11).

Este é meu voto.

NILTON SANTOS OLIVEIRA

Relator

Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/729527275/apelacao-civel-ac-10238608020188260002-sp-1023860-8020188260002/inteiro-teor-729527295

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