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17 de Outubro de 2021
2º Grau
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Tribunal de Justiça de São Paulo
há 6 anos
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
5ª Câmara de Direito Privado
Publicação
19/11/2015
Julgamento
28 de Outubro de 2015
Relator
A.C.Mathias Coltro
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-SP_AC_10028704620158260011_d7c99.pdf
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Inteiro Teor

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

São Paulo

Registro: 2015.0000872559

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº

1002870-46.2015.8.26.0011, da Comarca de São Paulo, em que é apelante SUL

AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A, é apelada MARIA DE FATIMA MATEUS

VALENTE.

ACORDAM, em 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de

Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Negaram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.

O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores

JAMES SIANO (Presidente sem voto), ERICKSON GAVAZZA MARQUES E J.L. MÔNACO DA SILVA.

São Paulo, 28 de outubro de 2015.

A.C.MATHIAS COLTRO

RELATOR

Assinatura Eletrônica

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PODER JUDICIÁRIO

São Paulo

Apelação nº 1002870-46.2015.8.26.0011

Apelante: Sul América Seguro Saúde S/A

Apelado: Maria de Fatima Mateus Valente

Comarca: São Paulo

Voto nº 28893

Ementa: plano de saúde aplicação do Código de Defesa do Consumidor cláusula de exclusão de cobertura para a aquisição e fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento da autora alegação de cuidar-se de fármaco excluído cobertura do seguro contratado - abusividade que deve ser reconhecida, pois negar-se tal cobertura, implicaria na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado sentença mantida apelo desprovido.

Ação: Obrigação de fazer, c.c. indenização por danos

materiais e morais.

Argumentos da autora: é portadora de neoplasia maligna

do intestino delgado metastático para fígado e linfonodos,

necessitando fazer uso do fármaco Sandostatin LAR 30 mg a cada

vinte e oito dias. Ante a gravidade de seu estado de saúde arcou com

as despesas de seu tratamento e a requerida nega-se a fazer o

reembolso, sob a alegação de não haver cobertura para o

medicamento quimioterápico incluso da prescrição, causando-lhe

situações desesperadoras pois não pode mais arcar com os

pagamentos necessários à manutenção de seu tratamento.

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Assim requereu a concessão de liminar para a ré arcar com o pagamento de todas as despesas necessárias conforme prescrição do médico, até sua alta médica, tornando definitiva a tutela, indenização por danos materiais no montante de R$ 95.024,69 e danos morais não inferior a R$ 10.000,00.

Defesa (pp. 43/55): preliminarmente, aduz irreversibilidade da liminar. No mérito, alega que o medicamento indicado pelo profissional não se encontra dentro da cobertura obrigatória do seguro contratado, conforme artigo 19, parágrafo 1º, VI da Lei 9.656/98, ademais, o procedimento não consta no rol da ANS, não havendo ilícito a ser reparado.

Sentença (pp. 113/118): julgou parcialmente procedente a ação, tornando definitiva a liminar concedida (pp. 27/28), para condenar a ré a custear o tratamento quimioterápico prescrito pelo médico até a alta da autora e na hipótese de atendimento fora da rede credenciada, deverá realizar o reembolso, nos limites do contrato, a reembolsar os valores pagos pela requerente, corrigidos monetariamente desde o respectivo desembolso, acrescido de juros legais a partir da citação.

Reconhecida a sucumbência recíproca, cada parte arcará com o pagamento de 50% das despesas processuais e honorários de seus respectivos patronos.

Recurso (pp. 127/135): pede a reforma do julgado, com a

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improcedência dos pedidos, devendo ser excluída a obrigação de custear qualquer medicamento ou procedimento solicitado pela apelada.

Regularmente processado o apelo, vieram as contrarrazões (pp. 141/147).

É o relatório, adotado, no mais, o da sentença.

A irresignação não comporta acolhimento.

Inicialmente, cumpre salientar serem aplicáveis aos planos de saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, porquanto e conforme escreve Cláudia Lima Marques:

“[...] apesar da L.9656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'Dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina de grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviço ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica

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subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código[...]” 1 .

A ré alega, em sua contestação que não se nega injustificadamente a realizar a cobertura do tratamento de saúde da autora, mas que o medicamento indicado não é de cobertura obrigatória.

Porém, diante da gravidade do estado de saúde da requerente e da urgente necessidade do tratamento prescrito pelo médico que acompanha a paciente, não pode a seguradora questioná-lo ou recusar-se a fazê-lo, pois configura conduta omissiva, que gera grande abalo psíquico, sofrimentos, deixando a associada em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade.

O caput do art. 4º da Lei nº 8.078/90 é claro ao estabelecer que o objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia nas relações de consumo.

Já o inciso I desse dispositivo é expresso quanto à necessidade de observância do princípio da vulnerabilidade do

1

Contratos no Código de Defesa do Consumidor 4ª ed. p.399

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consumidor, demonstrando ser ele a parte mais frágil da relação consumerista.

Aliás, em casos semelhantes, esta Colenda Corte já se posicionou nesse mesmo sentido:

0015128-47.2011.8.26.0011 Apelação

Relator (a): Salles Rossi

Comarca: São Paulo

Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado

Data do julgamento: 14/12/2011

Data de registro: 15/12/2011

Outros números: 151284720118260011

Ementa: PLANO DE SAÚDE AÇÃO COMINATÓRIA Procedência Recusa da seguradora no custeio do tratamento quimioterápico da autora (exame PET/CT e fornecimento dos medicamentos avastin, carboplatina e gemzar) - Descabimento -Exclusão invocada que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC Contrato que, ademais, prevê cobertura para quimioterapia Cobertura securitária que deve abranger drogas inovadoras Necessidade da paciente incontroversa (portadora de câncer no ovário, com metástase) Medicamentos registrados na ANVISA e comercializados no País Correta ainda a r. sentença ao determinar a cobertura para realização do exame PETCT - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento, eis que não previsto no rol da ANS -Inadmissibilidade - Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC - A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia congelando procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina - Cobertura devida - Reembolso das despesas efetuadas pelo segurado Cabimento -Correto o reembolso integral - Descabida a limitação pretendida

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pela seguradora - Sentença mantida. Recurso improvido.

AÇÃO DECLARATÓRIA - Seguro-saúde - Reembolso de despesas com o tratamento quimioterápico (aplicação do medicamento Interferon) - Ação de cobrança julgada procedente - Sentença confirmada, com observação - Apelo não provido. (Apelação Cível n. 68.380-4 - São Paulo - 1ª Câmara de Direito Privado - Relator: Alexandre Germano - 25.05.99 - V.U.).

“Plano de saúde - Cláusula restritiva de cobertura -Inadmissibilidade - Sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer consistente no fornecimento de medicamento

quimioterápico ao autor, para o tratamento contra câncer - 'Avastin 100/400mg' e 'Abraxane'.

Preliminar de inépcia da inicial afastada, uma vez que o pedido não é genérico. Visa garantir o fornecimento do medicamento adequado ao tratamento de quimioterapia.

Responsável a apelante pelo fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento do autor, nos termos do decidido na sentença.

Sentença mantida. Recurso improvido” (AC n. 9113192-40.2009.8.26.0000 - 5ª Câmara de Direito Privado - Rel. Des. James Siano - j. 23.2.2011 - v.u.).

Assim, mostra-se cabível a aplicação da Súmula 102, deste Tribunal:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”.

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Como já mencionado por este relator, a medicina tende a evoluir com inúmeros estudos, não sendo admissível que o consumidor fique à mercê das classificações do tratamento indicado pelo médico.

Aliás, negar-se a cobertura pretendida, limitando-se as obrigações da ré ao rol da ANS, implica na negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado.

Essa, ressalte-se, outra forma pela qual o cuidado, em mais de uma de suas múltiplas facetas, acaba por se manifestar, em reafirmação do quanto se vem a respeito dele afirmando, relativamente a constituir-se em verdadeira instituição jurídica, e que acaba por integrar inúmeras circunstâncias das relações entre os cidadãos e do Estado para com eles.

Sim, pois e sob sua consideração com tal moldura, estão envolvidos aspectos variados e tanto pertinentes à maneira como se conduzem os participantes da relação jurídica, como a forma como o Estado reage ao ser provocado em função da necessidade de intervir para estabelecer o equilíbrio preciso e indicar qual a responsabilidade atribuível a cada qual das partes, na esfera de atribuições que lhes concernem em dada situação da vida, fática ou

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jurídica, principalmente quando exista a necessidade de intervenção do particular para suprir aquilo que o poder público não tem condição de oferecer, na promoção do bem comum ou de todos os cidadãos (CF, art. , IV).

Ademais disso, como se pacificou na jurisprudência, cabe ao médico assistente determinar o procedimento necessário e que mais se adequa ao paciente, sempre visando o bem maior que é a vida, tal como ocorreu. Também não se pode cogitar ou exigir do profissional que, diante da necessidade de adotar procedimentos imprescindíveis para debelar a doença, fique condicionado a agir mediante a autorização do convênio.

Assim, razão não assiste à recorrente, que deve arcar com os custos relativos ao tratamento, na forma preconizada na r. sentença.

Essas as razões pelas quais se entende não ser possível acolher o recurso interposto, manifestando-se aqui o quanto se tem como necessário e suficiente à solução da causa, dentro da moldura em que apresentada e segundo o espectro da lide e legislação incidente na espécie, sem ensejo a disposição diversa e conducente a outra conclusão, inclusive no tocante a eventual prequestionamento de questão federal, anotando-se, por fim, haverse decidido a matéria consoante o que a turma julgadora teve como preciso a tanto, na formação de sua convicção, sem ensejo a que se afirme sobre eventual desconsideração ao que quer que seja, no

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âmbito do debate travado entre os litigantes.

Ante o exposto, ao recurso é negado provimento, nos

termos enunciados.

A.C.Mathias Coltro

Relator

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